Template  Referto di Radiologia (RAD)

L'elemento id rappresenta l'identificativo univoco del documento.Ogni singola istanza di documento CDA è dotata di un identificativo universalmente univoco, che andrà specificato nell'elemento <id> del documento.L’assegnazione ad ogni entità generatrice di documenti di un nodo OID, a cui riferirsi per generare sequenze univoche di identificatori, garantisce l’unicità dei documenti.

Identificativo univoco documento. Generato dal client dell'autore secondo regole condivise, in modo da evitare collisioni all'interno del medesimo dominio di competenza (es. ASL/AO/Regione di competenza).

Referto Radiologico

L'elemento title specifica il titolo del documento.L’elemento <ClinicalDocument>/<title> dovrebbe essere valorizzato a “Referto Radiologico”.

Questa estensione del CDA può essere usata per indicare che il referto non è nel suo stato finale. L’assenza dell’elemento identifica che il documento è nel suo stato finale (“completed”). Si raccomanda di usare questa estensione solo nel caso di referto non ancora finalizzato

L'elemento effectiveTime indica giorno e ora della creazione dell’istanza del documento.L’attributo //@value, deve essere valorizzato nel formato YYYYMMddhhmmss+|-ZZzz. La data di creazione del documento deve essere quindi espressa con precisione al secondo e deve riportare l’offset rispetto all’ora di Greenwich

L'elemento identifica la lingua in cui è redatto il documento. L'elemento <languageCode> rappresenta un codice conforme alle specifiche dell'IETF (Internet Engineering Task Force) RFC 3066 IETF (Internet Engineering Task Force) RFC 3066 (OID:2.16.840.1.113883.6.121).

Identificativo univoco del dominio di identificazione dei documenti (ad es. può indicare l'ASL di competenza del documento). Tale identificativo, riconosciuto pubblicamente, garantisce l'univocità dell'istanza dell'identificativo a livello globale.

Identificativo univoco documento. Generato dal client dell'autore secondo regole condivise, in modo da evitare collisioni all'interno del medesimo dominio di competenza (es. ASL/AO/Regione di competenza)

Nome del dominio di identificazione dei documenti (es. ASL/AO/Regione di competenza).

Ad ogni successiva versione del documento, in caso di sostituzione, tale numero deve essere incrementato di una unità (partendo da 1)

L'elemento recordTarget codifica i dati identificativi ed anagrafici del paziente.

L'elemento patientRole identifica il soggetto che gioca il ruolo di paziente.

L'elemento id può essere valorizzato con le seguenti informazioni:

• Cittadino italiano o straniero residente, iscritto SSN (Codice Fiscale)

• Soggetti assicurati da istituzioni estere (TEAM);

• Europei non iscritti al SSN (ENI);

• Stranieri Temporaneamente Presenti (STP);

• Codice ANA;

• Nel caso in cui l'identificativo sia rappresentato dal CF, il root sarà valorizzato con 2.16.840.1.113883.2.9.4.3.2 e con l'identificativo dell'assistito dove il root viene valorizzato con l'OID dello spazio di identificazione usato nell'Azienda che custodisce il PACS nel quale sono contenute le immagini.

• Nel caso in cui l'identificativo sia rappresentato dal Numero di Identificazione Personale TEAM (Soggetti assicurati da istituzioni estere), il root sarà valorizzato con 2.16.840.1.113883.2.9.4.3.7 (Numero di Tessera TEAM estera), 2.16.840.1.113883.2.9.4.3.3 (Numero di identificazione personale TEAM) e un terzo identificativo dell'assistito dove il root viene valorizzato con l'OID dello spazio di identificazione usato nell'Azienda che custodisce il PACS nel quale sono contenute le immagini.

• Nel caso in cui l'identificativo sia rappresentato dal codice ENI (Europei Non Iscritti al SSN), il root sarà valorizzato con "2.16.840.1.113883.2.9.4.3.18" (assegnazione a livello nazionale) e con l'identificativo dell'assistito dove il root viene valorizzato con l'OID dello spazio di identificazione usato nell'Azienda che custodisce il PACS nel quale sono contenute le immagini.

• Nel caso in cui l'identificativo sia rappresentato dal codice STP (Stranieri Temporaneamente Presenti), il root sarà valorizzato con "2.16.840.1.113883.2.9.4.3.17" (assegnazione a livello nazionale) e con l'identificativo dell'assistito dove il root viene valorizzato con l'OID dello spazio di identificazione usato nell'Azienda che custodisce il PACS nel quale sono contenute le immagini.

• Nel caso in cui l'identificativo sia rappresentato dal codice ANA (Codice Anagrafica Nazionale degli Assistiti), il root sarà valorizzato con "2.16.840.1.113883.2.9.4.3.15" e con l'identificativo dell'assistito dove il root viene valorizzato con l'OID dello spazio di identificazione usato nell'Azienda che custodisce il PACS nel quale sono contenute le immagini.

L'attributo @assigningAuthorityName indica il nome dell’organizzazione che ha rilasciato il codice identificativo

L'elemento addr viene utilizzato per codificare l’indirizzo.

Si osserva che, nell’elemento addr, l’attributo @use può essere valorizzato con i valori seguenti:

• per indicare l’indirizzo di domicilio: @use =”HP” (primary home);

• per indicare l’indirizzo di residenza: @use =”H” (home);

• per indicare un indirizzo temporaneo: @use =”TMP” (temporary address).

L'elemento telecom è un numero telefonico (Voce o Fax), un indirizzo di posta elettronica (E-mail), o altro indirizzo di una risorsa raggiungibile con un'apparecchiatura di telecomunicazione. L'indirizzo viene specificato tramite un Universal Resource Locator URL qualificato da una specifica di tempo e codici di uso che aiutano nella decisione, di quale indirizzo scegliere, per una certa ora o giorno e finalità o scopo. In modo analogo al tag addr, i numeri di telefono, codificati con il tag telecom, sono caratterizzati dall’attributo use.

Si osserva che l’attributo @use viene utilizzato per specificare il tipo di indirizzo raggiungibile da un’apparecchiatura di telecomunicazione. La differenziazione è realizzata attraverso l’attributo @use che assume valori da definirsi nel contesto di utilizzo del documento, ad esempio: “HP” Telefono/e-mail Casa; “WP” Telefono/e-mail Ufficio; “MC” Cellulare (contatto mobile).

L'elemento patient è un elemento che contiene i dati anagrafici del soggetto della prestazione.

L'elemento non può essere utilizzato con @nullFlavor per indicare l'indisponibilità del dato.

Solo per soggetti umani, l’elemento patientRole/patient contiene l’elemento patient/administrativeGenderCode (sesso) che contiene al suo interno gli attributi:

• @code: che identifica il sesso dichiarato del paziente;

• @codeSystem: che riporta l’OID fisso “2.16.840.1.113883.5.1”;

• @codeSystemName: che riporta la stringa fissa “HL7 AdministrativeGender”

L’elemento <birthTime> identifica la data di nascita del paziente.

L’elemento <guardian> è un' entità o una persona che agisce o è autorizzata ad agire come responsabile del paziente (persona o organizzazione).

L'elemento guardianPerson si utilizza solo per i minori che hanno bisogno di un responsabile di riferimento. guardianPerson è colui che ha la "patria potestà" sul soggetto di cura; non è obbligatorio, andrebbe messo per i pazienti pediatrici.

L'elemento guardianOrganization si usa per i minori che sono stati dati in affidamento ad una struttura; non è obbligatorio, andrebbe messo per i pazienti pediatrici.

L'elemento birthPlace indica il luogo di nascita dl paziente.

ProviderOrganization è l'entità (di livello superiore) che fa giocare il “ruolo” di paziente alla persona, di conseguenza può contenere ad esempio la struttura che ha erogato la prestazione, quella che l'ha registrato, l'ASL, la regione, etc.

Il tag è <assignedAuthor> e può contenere al suo interno:

• un tag <id> che identifica univocamente il medico autore del documento tramite il suo codice fiscale;

• un tag <assignedPerson> che definisce il nome e cognome dell’autore del documento;

• un tag <representedOrganization> che prevede al suo interno un tag che identifica univocamente la struttura/organizzazione di appartenenza dell’autore

Nel caso in cui l'author è un operatore sanitario allora almeno un elemento id deve essere valorizzato con il codice fiscale. L'elemento id deve essere valorizzato con:

• @root valorizzato a “2.16.840.1.113883.2.9.4.3.2”

• @extension è riportato il codice fiscale del l’autore

L'elemento telecom dettaglia i recapiti di contatto dell'autore.

L'elemento assignedAuthoringDevice indica il dispositivo e/o l’applicazione software che ha generato il documento.

Il custodian è l’organizzazione responsabile della conservazione dell’originale del documento, al momento della generazione.

Deve riportare l'attributo @value valorizzato nel formato [YYYYMMddhhmmssZZzz].

La sigla "S" (signend) riporta se il documento locale è stato firmato elettronicamente o manualmente

Identifica il soggetto che effettua la validazione clinica del referto radiologico.

La componente <value> deve seguire la sintassi YYYYMMddhhmmss+|-ZZz

L'elemento contiene le informazioni relative al nome del soggetto che ha attestato l'accuratezza del documento e relative all’organizzazione a cui egli appartiene.

L'elemento participant è usato per rappresentare tutti coloro (persone od organizzazioni) che sono in qualche modo coinvolti nell’atto descritto, ma non esplicitamente referenziate in altri elementi (author, informant, authenticator,etc.). Non devono essere necessariamente entità coinvolte direttamente nell’atto documentato. Nel caso del Referto di Radiologia la sezione può essere utilizzata per inserire i dati relativi al Tecnico di Approfondimento Diagnostico o al Medico Prescrittore.

L'attributo typeCode indica il valore da ricercarsi nel ruolo svolto dal soggetto che si intende descrivere

• Nel caso di Tecnico di Radiologia l'attributo @typeCode dovrà essere valorizzato con il code SPRF

• Nel caso di Medico Prescrittore l'attributo @typeCode dovrà essere valorizzato con il code REF

Tecnico di Radiologia

Nel caso del Tecnico di Radiologia, l'attributo @classCode deve essere valorizzato con il code PROV

L'attributo deve essere valorizzato con il codice fiscale del tecnico di radiologia.

Con l'elemento scopingOrganization si indica la struttura coinvolta in qualche modo nella realizzazione del documento

Medico Prescrittore

Nel caso di Medico Prescrittore, l'attributo @classCode potrà essere valorizzato con il code PROV

L'attributo deve essere valorizzato con il codice fiscale del medico prescrittore

Con l'elemento scopingOrganization si indica la struttura coinvolta in qualche modo nella realizzazione del documento

Elemento che identifica la richiesta che ha determinato la produzione del documento di Referto di Radiologia od agni altro tipo di ordine ad esso relativo. Ciascun documento può presentare una o più occorrenze dell’elemento <inFulfillmentOf>/<order> , le quali possono descrivere un differente tipo di ordine, identificato dall’elemento <id>

Esempio di ordine che possono essere descritti:

• l’accession number ; (obbligatorio)

• identificativo della prescrizione; (consigliato)

• identificativo CUP;

• Identificativo dell’ordine interno;

• l’ordine assegnato a livello di sistema informativo ospedaliero o dipartimentale (HIS, RIS , eccetera), che può corrispondere agli elementi order placer and order filler numbers dei messaggi HL7 V2;

• il Requested Procedure ID definiti dallo standard DICOM.

Possibili valori estratti dal Vocabolario HL7 Priority Code:

• R: Routine

• P: preop

• UR: urgent

• EM: Emergency

L'attributo riporta la versione del vocabolario

L'attributo valorizza con la descrizione del codice nel vocabolario HL7 ActPriority

Se presente, l’elemento <documentationOf> può descrivere, tramite l’elemento <serviceEvent>/<code>, la tipologia di accesso che ha determinato la prestazione (programmato o ad accesso diretto).

L’attributo relatedDocument/@typeCode può essere valorizzato come segue:

• APND (append): può essere usato in caso di documenti CDA ottenuti aggiungendo al documento “sorgente”;

• RPLC (replace): può essere usato in caso di documenti CDA ottenuti sostituendo il documento “sorgente”;

• XFRM (Transform): deve essere usato in caso di documenti CDA ottenuti come trasformazione di altri documenti “sorgente” (e.g. DICOM SR).

Un documento CDA conforme può avere un singolo RelatedDocument con typeCode "APND"; un singolo RelatedDocument con typeCode "RPLC"; un singolo RelatedDocument con typeCode "XFRM"; una combinazione di due RelatedDocuments con typeCodes "XFRM" e "RPLC"; o una combinazione di due documenti correlati con typeCodes "XFRM" e "APND". Non sono ammesse altre combinazioni

• In caso di integrativo o sostitutivo, l'elemento <parentDocument>. deve contenere un elemento <id> con valore degli attributi @root e @extension pari ai codici del documento di cui si fa il replace o l’append

• Nel caso di utilizzo dell’attributo XFRM per esplicitare la corrispondenza con il documento all’interno del sistema RIS, l'elemento <parentDocument> deve contenere un elemento <id> con valore degli attributi @root e @extension contenenti i riferimenti del documento nel sistema RIS.

L’elemento <componentOf> è opzionale, ma diventa obbligatorio nel caso in cui l’incontro tra paziente e struttura avviene nell’ambito del ricovero

L’elemento descrive l’incontro tra soggetto della prestazione e la struttura sanitaria durante il quale è stato richiesto il servizio che ha fornito come risultato la generazione del Referto Radiologico. L’incontro tra soggetto e la struttura può avvenire per esempio nell’ambito di un ricovero.

Il tag <encompassingEncounter>/<id> è un elemento opzionale, ma diventa obbligatorio nel caso di ricovero. In tal caso viene usato per veicolare il numero nosologico.

Il tag <code> può essere utilizzato per definire la provenienza del soggetto che effettua la prestazione.

Il tag, <encompassingEncounter>/<code>, può assumere per esempio i seguenti valori:

• IMP (inpatient encounter),in casi di ricovero e introduce il numero nosologico;

• AMB (ambulatory) per rappresentare l’identificativo di un incontro avvenuto in una struttura ambulatoriale;

• EMER (emergency) – in caso di ingresso tramite pronto soccorso;

Il tag effectiveTime rappresenta la data/ora in cui è avvenuto l'encounter. Si osserva che il tag effectiveTime può anche non essere valorizzato, in questo caso deve essere inserito un NullFlavor,

L'elemento responsibleParty indica la persona responsabile della struttura dove avviene l'incontro con il soggetto che effettua la prestazione.

L’elemento <encompassingEncounter>/<responsibleParty>/<responsibleParty>/<assignedEntity>/<code> può essere valorizzato con RESPRSN (responsible party). Se l’elemento è presente, l’indirizzo e i recapiti telefonici possono essere riportati nell’elemento <assignedEntity>.

L’elemento <location>è opzionale e rappresenta il luogo in cui si è svolto l'incontro tra il soggetto e la struttura sanitaria; ad esempio, nel caso in cui l'incontro sia un ricovero ospedaliero, il tag <location>/<healthCareFacility> può rappresentare il reparto

L’identificativo del reparto può essere riportato in <location>/<healthCareFacility>/<id>.

Elenco dei Reparti (Struttura ospedaliera) cui l’unità operativa nella quale viene eseguita la prestazione fa capo

Codice Struttura + Sub Codice Struttura Interna + Codice Disciplina che rappresenta l’unità operativa interna a quel particolare dominio + opzionalmente il Codice

• Il Nome del presidio può essere riportato nell’elemento: <healthCareFacility>/<serviceProviderOrganization>/<name>.

• L’identificativo del presidio deve essere riportato <healthCareFacility>/<serviceProviderOrganization>/<id>.

• I recapiti telefonico ed e-mail della segreteria del presidio possono essere riportati nell’elemento: <healthCareFacility>/<serviceProviderOrganization>/<telecom>.

• L’identificativo dell’Azienda Sanitaria di cui il presidio fa parte deve essere riportato in: <healthCareFacility>/<serviceProviderOrganization>/<asOrganizationPartOf>/<id>.

L'attributo può identificare il nome del presidio.

L'attributo identifica i recapiti telefonici ed email della segreteria del presidio.

L'attributo identifica l'Azienda Sanitaria di cui il presidio fa parte