Template  Referto di Medicina di Laboratorio (LAB)

Paziente (Human Patient)

L'elemento patientRole deve prevedere al suo interno almeno un elemento di tipo id, destinato ad accogliere la chiave identificativa del paziente, secondo gli schemi assegnati da ogni singola organizzazione, ed eventualmente ulteriori elementi di tipo id, destinati ad accogliere le informazioni relative ad altri identificativi (regionali, nazionali, europei, termporanei, ecc).

Soggetto non appartenente alla specie umana (Non-Human Subject)

Si rimanda a Rif 10 per i dettagli relativamente all’utilizzo dell’id, si osserva comunque che in questo caso l’id rappresenta l’identificativo del soggetto non appartenente alla specie umana.

Soggetto appartenente alla specie umana (paziente) associato con soggetto non appartenente alla specie umana (Human Patient with Non-Human Subject)

Si rimanda a § 2.4.2.1.3 per i dettagli e le regole di conformità tenuto conto che il recordTarget identifica il soggetto paziente. Si osserva che a livello di Header CDA non sono gestiti l’identificativo ed i dettagli del soggetto non appartenente alla specie umana associato con il paziente. Le informazioni relative al soggetto non appartenente alla specie umana associato con il paziente sono gestite a livello di Body del documento CDA, si rimanda a § 2.5.2.3.2 Soggetto non appartenente alla specie umana che ha una relazione con un paziente (Human Patient with Non-Human Subject) per i dettagli.

author è un elemento OBBLIGATORIO che identifica il creatore, redattore materiale, del documento. DEVE essere presente almeno un elemento author. 565

Le diverse section del Referto di Medicina di Laboratorio possono essere create da soggetti diversi pertanto author è un elemento che PUÒ essere istanziato più volte. Si rimanda al § 2.5.2.4 per i dettagli.

L’elemento author/assignedAuthor/addr è OPZIONALE (vedi § 2.3 - Persone ed 580 Organizzazioni) e rappresenta l’indirizzo dell’autore.

DEVE essere presente un elemento author/assignedAuthor/assignedPerson/name contenente nome e cognome dell’autore (vedi § 2.3 - Persone ed Organizzazioni). Non può essere utilizzato il @nullFlavor per indicare l’indisponibilità del dato. 585

Si rimanda a Rif 10 per i dettagli relativi all’elemento author/time e agli aspetti legati al tipo di autore di un documento, sistema software vs. persona.

custodian è un elemento OBBLIGATORIO che rappresenta l’organizzazione incaricata 590 della custodia del documento originale (es. il laboratorio che ha prodotto il Referto di Medicina di Laboratorio).

Nome, indirizzo e recapiti telefonici POSSONO essere riportati nell’elemento assignedCustodian/representedCustodianOrganization (Vedi § 2.3 - Persone ed Organizzazioni). 595

Si rimanda a Rif 10 per i dettagli relativi all’elemento custodian/assignedCustodian/representedCustodianOrganization ed ai suoi sotto-elementi id e name.

authenticator è un elemento OPZIONALE che identifica il soggetto che effettua la validazione clinica del Referto di Medicina di Laboratorio o di una sua parte, ossia il validatore.

Si osserva che l’authenticator non ha il potere di autenticare legalmente il documento, per questo soggetto si rimanda al § 2.4.2.5.

Un Referto di Medicina di Laboratorio PUÒ avere più di un validatore per gli esami in esso contenuti. Sia in caso di validatore singolo che in caso di validatori multipli, tutti i validatori DEVONO essere mappati a livello di Header nell’elemeno authenticator. In caso di validatore multiplo ciascun validatore DEVE essere associato con la particolare sezione del referto che ha validato, questa associazione è effettuata a livello di Body del documento CDA mediante l’elemento participant, si rimanda al § 2.5.2.2per i dettagli.

L’indirizzo e i recapiti telefonici possono essere riportati nell’elemento assignedEntity, il nome DEVE essere riportato nell’elemento assignedEntity/assignedPerson (Vedi § 2.3 - Persone ed Organizzazioni).

Si rimanda a Rif 10 per i dettagli relativi all’elemento authenticator/time e authenticator/signatureCode, authenticator/assignedEntity/id.

legalAuthenticator è un elemento OPZIONALE che identifica il soggetto che ha legalmente autenticato il documento (firmatario del documento).

L’indirizzo e i recapiti telefonici possono essere riportati nell’elemento assignedEntity, il nome DEVE essere riportato nell’elemento assignedEntity/assignedPerson (Vedi § 2.3 - Persone ed Organizzazioni).

Si rimanda a Rif 10 per i dettagli relativi all’elemento legalAuthenticator/time e legalAuthenticator/signatureCode, legalAuthenticator/assignedEntity/id.

Laddove il documento risulta firmato digitalmente, si suggerisce di esprimere nell’elemento legalAuthenticator il firmatario del documento stesso.

L’organizzazione a cui il firmatario appartiene è mappata in legalAuthenticator/assignedEntity/representedOrganization.

informationRecipient è un elemento OPZIONALE che identifica la persona (e.g medico di base) od organizzazione a cui è destinato il documento. Se presente, l’indirizzo e i recapiti telefonici possono essere riportati nell’elemento intendedRecipient, il nome DEVE essere riportato nell’elemento intendedRecipient/informationRecipient (Vedi § 2.3 - Persone ed Organizzazioni). Per ulteriori dettagli dell’elemento in oggetto si rimanda a Rif 10.

inFulfillmentOf è un elemento OBBLIGATORIO di cui deve esistere almeno una istanza che indica che il documento CDA prodotto è stato creato in risposta ad una precedente richiesta. In inFulfillmentOf/order possono essere mappati gli identificativi, ad esempio, delle seguenti tipologie di richieste:

• la/le richieste gestita/e dal punto prelievi verso il laboratorio di analisi;

• la/le richieste pervenuta/e da un determinato reparto all’interno di una struttura ospedaliera verso il laboratorio di analisi;

• la/le prescrizione/i.

L’istanza obbligatoria di inFulfillmentOf/order/id DEVE rappresentare l’identificativo univoco della richiesta (Placer Order Number) che perviene al laboratorio di analisi. Per quanto concerne il mapping della data e ora della richiesta si rimanda a 2.4.2.8.

L’elemento documentationOf è un elemento OPZIONALE che indica l’atto che viene documentato nel documento clinico.

L’elemento serviceEvent/statusCode rappresenta un’estensione del CDA R2 proposta da 785 IHE in Rif 11 per gestire il caso d’uso in cui è necessario gestire l’informazione relativa allo stato di produzione del Referto di Medicina di Laboratorio (parziale o completo) (namespace xmlns:lab=”urn:oid:1.3.6.1.4.1.19376.1.3.2”).

relatedDocument viene utilizzato nella gestione delle trasformazioni successive alla prima versione del documento. relatedDocument è un elemento OPZIONALE alla prima generazione di un documento CDA ed è OBBLIGATORIO per le trasformazioni successive.

Si rimanda a Rif 10 per i dettagli relativi agli elementi relatedDocument/@typeCode, relatedDocument, parentDocument/id, parentDocument/setId e parentDocument/versionNumber.

L’elemento componentOf è OPZIONALE e, se presente, DEVE essere uno ed uno solo. componentOf/encompassingEncounter descrive l’incontro tra assistito e la struttura sanitaria durante il quale è stato richiesto il servizio che ha fornito come risultato la generazione del Referto di Medicina di Laboratorio. L’incontro tra assistito e la struttura può avvenire per esempio nell’ambito di un ricovero, nell’ambito di un’accettazione di un punto prelievi/ambulatorio, etc.

encompassingEncounter/id è un elemento OPZIONALE ed in generale rappresenta il numero nosologico del ricovero.

encompassingEncounter/code PUÒ essere utilizzato per indicare il tipo di identificativo gestito nell’ambito del Referto di Medicina di Laboratorio. encompassingEncounter/code PUÒ assumere per esempio i seguenti valori:

• IMP (inpatient encounter) per rappresentare il numero nosologico,

• AMB (ambulatory) per rappresentare l’identificativo di un incontro avvenuto in una struttura ambulatoriale.

Nel caso in cui, nel Referto di Medicina di Laboratorio, in encompassingEncounter/id venga gestito solo il numero nosologico, non è necessario l’utilizzo dell’encompassingEncounter/code.

La persona responsabile della struttura dove avviene l’incontro con l’assistito (ad esempio il reparto ospedaliero o il punto prelievi) viene gestita nell’elemento encompassingEncounter/responsibleParty in cui in responsibleParty/assignedEntity/id viene riportato l’identificativo del responsabile. Si osserva che encompassingEncounter/responsibleParty/assignedEntity/code PUÒ essere valorizzato con RESPRSN (responsible party).

Se l’elemento è presente, l’indirizzo e i recapiti telefonici possono essere riportati nell’elemento assignedEntity, il nome DEVE essere riportato nell’elemento assignedEntity/assignedPerson (Vedi § 2.3 - Persone ed Organizzazioni).

Si rimanda a Rif 10 per i dettagli relativi agli elementi encompassingEncounter/effectiveTime (istante temporale, o l’intervallo di tempo in cui l’incontro stesso ha avuto luogo), encompassingEncounter/location/healthCareFacility (luogo in cui si è svolto l'incontro tra il paziente e la struttura sanitaria).