Template  Referto di Anatomia Patologica (RAP)

Elemento root per la struttura XML che rappresenta il documento CDA. Ogni documento CDA deve iniziare con questo elemento, che comprende gli attributi speciali xsi:schemaLocation, xmlns e xmlsn:xsi, i quali specificano il riferimento ad un namespace esterno.

Questo elemento segnala l’attuazione di vincoli specifici del dominio di autenticazione. Il valore del suo attributo @code identifica il dominio di identificazione in questione. Questo elemento non dovrebbe essere utilizzato per identificare il paese di origine.

Elemento che indica il template di riferimento per il documento CDA.

L'elemento <templateId> (di tipo HL7 Instance Identifier) è composto da un attributo @root che riporta un codice OID, un attributo @extension che riporta un codice specifico.

I template possono essere utilizzati per individuare, in relazione alla tipologia di documento espresso dall'elemento <code>, un insieme di restrizioni/linee guida da applicare all'intero documento o ad una specifica sezione dello stesso.

Nel caso specifico, dal momento che l'elemento <code> indica il codice relativo al documento di "Referto di Anatomia Patologica", l'elemento <templateId> identificherà la specifica versione del template che dovrebbe essere utilizzata dal document consumer per la validazione del documento corrente.

L'elemento <templateId> può, in questo contesto, permettere la progressiva evoluzione dei modelli di documento CDA utilizzati.

L'elemento <templateId> rappresenta un identificatore univoco ed è composto dagli attributi seguenti.

Cambiando la versione del template viene modificata la cifra dell'attributo @extension e non dell'attributo @root.

L'attributo @extension è rappresentativo della specifica versione del template di riferimento.

L'elemento id rappresenta l'identificativo univoco del documento.

Ogni singola istanza di documento CDA deve essere dotata di un IDENTIFICATIVO UNIVERSALMENTE UNIVOCO, che andrà specificato nell'elemento <id> del documento.

L’assegnazione ad ogni entità generatrice di documenti di un nodo OID, a cui riferirsi per generare sequenze univoche di identificatori, garantisce l’unicità dei documenti.

L’elemento ClinicalDocument/title dovrebbe essere valorizzato con “Referto di anatomia patologica”.

Estensione che indica lo stato del documento.

L’attributo @code di tale elemento può essere valorizzato con “active” nel caso in cui il referto non è ancora finalizzato, o con “completed” se il documento è nel suo stato finale.

Si raccomanda di usare questa estensione solo nel caso del referto non ancora finalizzato ("active").

L'elemento effectiveTime indica giorno e ora della creazione dell’istanza del documento e deve riportare l'attributo @value valorizzato nel formato [YYYYMMDDHHMMSS+|-ZZZZ].

Elemento che specifica il livello di riservatezza del documento CDA assegnato al momento della sua creazione.

Le informazioni riportate nel confidentialityCode, che sono di tipo statico, non necessariamente coincidono con le impostazioni dinamiche inerenti all’oscuramento e alla consultazione del documento che verranno definite a livello di servizi.

Si suggerisce che nel contesto italiano, il valore di default sia pari a “N”.

HL7 Confidentiality

"Normal" o "Very Restricted"

Elemento che identifica il soggetto della prestazione, ovvero il paziente a cui il Referto si riferisce.

L'elemento prevede al suo interno almeno un elemento di tipo id , destinato ad accogliere la chiave identificativa del paziente, secondo gli schemi assegnati da ogni singola organizzazione, ed eventualmente ulteriori elementi di tipo destinati ad accogliere le informazioni relative ad altri identificativi (regionali, europei, temporanei, ecc).

Nel caso di Cittadino Italiano o straniero residente in Italia, il tag <patientRole> riporta due elementi di tipo <id> contenenti: • Il codice fiscale del paziente (@root= 2.16.840.1.113883.2.9.4.3.2).

Nel caso di Soggetti assicurati da istituzioni estere, il tag <patientRole> DEVE riportare almeno due elementi di tipo <id> contenenti:

• Il numero di identificazione della Tessera TEAM (Tessera Europea di Assicurazione Malattia). (@root=2.16.840.1.113883.2.9.4.3.7)

• Il numero di identificazione Personale TEAM (@root=2.16.840.1.113883.2.9.4.3.3)

I cittadini comunitari privi dei requisiti per l'iscrizione al SSN e non in possesso di TEAM o titolo equipollente accedono alle prestazioni sanitarie indifferibili ed urgenti. L'identificazione del paziente avviene attraverso un codice ENI (Europeo Non Iscritto) assegnato dalla ASL, della lunghezza di 16 caratteri e da trascriversi nell'attributo @extension. (@root=2.16.840.1.113883.2.9.4.3.18)

Nel caso di Stranieri Temporaneamente Presenti, il tag DEVE riportare almeno un elemento di tipo contenente il codice identificativo STP (OBBLIGATORIO). Opzionalmente, PUÒ riportare un ulteriore elemento di tipo atto a identificare il paziente mediante un codice anagrafico regionale (@root=2.16.840.1.113883.2.9.4.3.17)

Nel caso di Codice Anagrafica Nazionale degli Assistiti, il DEVE riportare un elemento di tipo contenente il codice identificativo ANA (OBBLIGATORIO) e un ulteriore elemento (OPZIONALE) contenente un identificativo locale associato al paziente (@root=2.16.840.1.113883.2.9.4.3.15)

Elemento utilizzato per richiamare l’indirizzo del paziente. Possono esistere più occorrenze dell’elemento per specificare i dati di residenza ed i dati di domicilio.

Elemento che contiene i dati anagrafici del paziente.

L'elemento author rappresenta l'autore del documento.

Il tag è <assignedAuthor> e contiene al suo interno:

• un tag <id> che identifica univocamente il medico autore del documento tramite il suo codice fiscale;

• un tag <assignedPerson> che definisce il nome e cognome dell’autore del documento;

• un tag <representedOrganization> che prevede al suo interno un tag che identifica univocamente la struttura/organizzazione di appartenenza dell’autore

Definisce l’identificativo dell'operatore sanitario che è l'autore di questo documento. Almeno un elemento id deve essere valorizzato con il codice fiscale.

L’elemento addr rappresenta l’indirizzo dell’autore.

L'elemento telecom dettaglia i recapiti di contatto dell'autore.

La sezione contiene un elemento assignedPerson che riporta i dati relativi all’autore all'interno delle sezioni opportune.

L'elemento dataEnterer rappresenta la persona che trasforma un testo dettato nel documento CDA.

L'elemento time indica la data e ora in cui è stata trascritto il documento. Il formato può essere scelto con la precisione voluta.

Il tag <representedCustodianOrganization> contiene al suo interno un tag <id> e un tag <name> che riportano rispettivamente l'identificativo e il nome della struttura/organizzazione che ha la responsabilità della custodia del documento originale.

Il tag <id> riporta l'identificativo della struttura/organizzazione che ha la responsabilità della custodia del documento originale.

Il tag <name> riporta il nome della struttura/organizzazione che ha la responsabilità della custodia del documento.

Il tag <telecom> riporta il numero di telefono della struttura/organizzazione che ha la responsabilità della custodia del documento originale.

Il tag <addr> riporta l'indirizzo della struttura/organizzazione che ha la responsabilità della custodia del documento originale.

L'elemento informationRecipient indica la persona (e.g medico di base) o l'organizzazione a cui è destinato il documento.

L'elemento legalAuthenticator rappresenta l’attore che ha legalmente autenticato il documento prodotto in locale

L'elemento time indica la data e l'orario in cui è stata apposta la firma al documento.

L'elemento signatureCode indica se il documento locale è stato firmato elettronicamente o manualmente.

L'elemento time indica la data e ora in cui è stata apposta la firma. Il formato può essere scelto con la precisione voluta.

Il tag <signatureCode> indica che il documento è stato firmato digitalmente.

L'elemento participant è usato per rappresentare tutti coloro (persone od organizzazioni) che sono in qualche modo coinvolti nell’atto descritto, ma non esplicitamente referenziate in altri elementi (author, informant, authenticator,etc.). Non devono essere necessariamente entità coinvolte direttamente nell’atto documentato.

L'elemento associatedPerson viene usato per descrivere in forma leggibile il soggetto che ha partecipato alla

stesura del documento.

Con l'elemento scopingOrganization si indica la struttura che ha effettuato la prenotazione.

Elemento che identifica la richiesta che ha determinato la produzione del documento di Referto di Anatomia Patologica od ogni altro tipo di ordine ad esso relativo.

Elemento che indica l'atto che viene documentato nel documento clinico

L'elemento serviceEvent rappresenta il servizio compiuto dal soggetto.

L'elemento id rappresenta l'identificativo assegnato al servizio svolto (Filler Order Number).

Il tag performer individua il soggetto che effettua il serviceEvent.

L'elemento relatedDocument viene utilizzato nella gestione delle trasformazioni successive alla prima versione del documento; è un elemento opzionale alla prima generazione di un documento CDA ed è obbligatorio per le trasformazioni successive.

L’attributo relatedDocument/@typeCode può essere valorizzato come segue:

• APND (append): deve essere usato in caso di documenti CDA ottenuti aggiungendo al documento “sorgente”;

• RPLC (replace): deve essere usato in caso di documenti CDA ottenuti sostituendo il documento “sorgente”;

• XFRM (Transform): deve essere usato in caso di documenti CDA ottenuti tramite una trasformazione del documento “sorgente”.

L'elemento id rappresenta l'identificativo del documento padre.

L'elemento setId rappresenta l'identificativo comune a tutte le revisioni del documento.

L'elemento versionNumber rappresenta la versione del documento.

Elemento che descrive l’incontro tra assistito e la struttura sanitaria durante il quale l’atto documentato è avvenuto.

L’elemento che specifica il luogo in cui si è svolto l’incontro tra il paziente e la struttura sanitaria. È logicamente organizzato come segue:           

• unità operativa;

• presidio di ricovero o struttura erogante ;

• azienda sanitaria.