Template  Lettera di Dimissione Ospedaliera (LDO)

Elemento che indica il dominio di appartenenza del documento. Più precisamente, indica l'esistenza di una serie di restrizioni applicate per il dominio ITALIANO allo standard HL7–CDA Rel. 2.0. Non dovrebbe essere utilizzato per identificare il paese di origine.

Il documento deve contenere almeno un elemento realmCode valorizzato con l’attributo @code =“IT”

ClinicalDocument/typeId è un elemento che identifica i vincoli imposti dalle specifiche HL7 CDA Rel 2.0 ossia identifica la versione del CDA a cui il documento fa riferimento.L'elemento <typeId> rappresenta un identificatore univoco (di tipo HL7 Instance Identifier).

ClinicalDocument/templateId è un elemento che identifica la specifica versione del template che dovrebbe essere utilizzata dal document consumer per la validazione del documento corrente. I template permettono di definire, per una certa tipologia di documenti (ClinicalDocument/code) dei vincoli e linee guida da applicare al documento stesso.L'elemento templateId permette di avere un documento la cui struttura interna sia condivisa a livello italiano

HL7 Italia

Elemento che identifica univocamente l'istanza di ogni documento CDA.

L'elemento <id> è un valore del tipo HL7 "Instance Identifier" ed è composto in generale da un attributo @root che riporta un codice OID, un attributo @extension che riporta un codice specifico ed un attributo @assigningAuthorityName con il nome dell'organizzazione che è responsabile della identificazione posta nell’attributo @extension.

Identificativo univoco del dominio di identificazione dei documenti (ad es. può indicare l'ASL di competenza del documento). Tale identificativo – riconosciuto pubblicamente – garantisce l'univocità dell'istanza dell'identificativo a livello globale

Identificativo univoco del documento. Generato dal client dell'autore secondo regole condivise, in modo da evitare collisioni all'interno del medesimo dominio di competenza (es. ASL/AO/Regione di competenza).

Nome del dominio di identificazione dei documenti (es. ASL/AO/Regione di competenza).

Può essere valorizzato con "Lettera di Dimissione Ospedaliera"

Per indirizzare le problematiche di mapping della codifica LOINC di <ClinicalDocument>/<code> in un altro schema di codifica, ad esempio uno schema di codifica locale, si rimanda all’uso di <code>/<translation>.

L’elemento <ClinicalDocument>/<title> specifica il titolo del documento e dovrebbe essere valorizzato a “Lettera di Dimissione Ospedaliera”.

Questa estensione del CDA può essere usata per indicare che il referto non è nel suo stato finale. Per tale motivo si raccomanda di usare questa estensione solo nel caso in cui il documento non sia ancora finalizzato.

L'elemento effectiveTime indica giorno e ora della creazione dell’istanza del documento.L’attributo //@value, deve essere valorizzato nel formato YYYYMMddhhmmss+|-ZZzz. La data di creazione del documento deve essere quindi espressa con precisione al secondo e deve riportare l’offset rispetto all’ora di Greenwich

L’elemento confidentialityCode rappresenta il livello di riservatezza dell’intero documento e dei dati in esso contenuti.Il documento contiene l’elemento ClinicalDocument/confidentialityCode• L’attributo ClinicalDocument/confidentialityCode/@codeSystem, individua l’OID del sistema di codifica e viene valorizzato con “2.16.840.1.113883.5.25”.• L’attributo ClinicalDocument/confidentialityCode/@code, indica il codice di riservatezza del documento. I possibili valori sono “N” Normal, “V” Very Restricted• Per i documenti contenenti dati a maggior tutela dell’anonimato, l’elemento ClinicalDocument/confidentialityCode/@code viene valorizzato con il valore “V”.• L’attributo ClinicalDocument/confidentialityCode/@codeSystemName, indica il nome del sistema di codifica utilizzato. L’attributo, se presente, viene valorizzato con “HL7 Confidentiality”

L'elemento identifica la lingua in cui è redatto il documento. L'elemento <languageCode> rappresenta un codice conforme alle specifiche dell'IETF (Internet Engineering Task Force) RFC 3066 IETF (Internet Engineering Task Force) RFC 3066 (OID:2.16.840.1.113883.6.121).

Elemento che consente di gestire le revisioni del documento, o eventuali addendum integrativi.

<setId> e <versionNumber> sono, secondo lo standard CDA, elementi opzionali, o meglio, condizionalmente obbligatori.

Anche l'elemento <setId>, come l'elemento <id>, deve essere globalmente unico. È consigliato, pertanto, valorizzare, alla prima creazione del documento, i campi <setId> e <id> allo stesso modo, modificando successivamente nelle diverse revisioni solo l'elemento <id> con un nuovo IUD e lasciando costante il valore dell'elemento <setId>.

Nel caso di sostituzione del documento, l'elemento <setId> ha un valore costante tra le diverse versioni del medesimo documento, mentre l'elemento <versionNumber> cambia al variare della revisione.

Il nuovo documento creato tramite il replace deve comprendere un elemento <relatedDocument> che punta al documento sostituito.

Tutte le nuove versioni del documento devono avere un <id> univoco e diverso da quello delle versioni precedenti ed un <setId> uguale a quello definito nel primo documento pubblicato.

Nel caso di addendum integrativo al documento, questo deve avere un <id> univoco e diverso da quello dei documenti precedenti associati, l’elemento <setId> assume un nuovo valore rispetto al documento iniziale, mentre l'elemento <versionNumber> riparte per ciascun addendum.

Il nuovo documento addendum deve comprendere un elemento <relatedDocument> che punta al documento iniziale.

Identificativo univoco del dominio di identificazione dei documenti assegnato alla struttura di riferimento del documento. Tale identificativo, riconosciuto pubblicamente, garantisce l'univocità dell'istanza dell'identificativo a livello globale.

L'attributo deve essere valorizzato con un identificativo unico all'interno del dominio di identificazione

L'attributo dovrebbe essere valorizzato con il nome descrittivo assegnato alla struttura di riferimento del documento a cui fa riferimento l'attributo @root.

L'elemento versionNumber identifica le versioni successive del documento.Il documento contiene uno ed un solo elemento <ClinicalDocument>/<versionNumber> valorizzato con un intero positivo a partire dal numero 1

Ad ogni successiva versione del documento, in caso di sostituzione, tale numero deve essere incrementato di una unità (partendo da 1)

L'elemento recordTarget codifica i dati identificativi ed anagrafici del paziente.

L'elemento patientRole identifica il soggetto che gioca il ruolo di paziente.

L'elemento id può essere valorizzato con le seguenti informazioni:

• Cittadino italiano o straniero residente, iscritto SSN (Codice Fiscale)

• Soggetti assicurati da istituzioni estere (TEAM);

• Europei non iscritti al SSN (ENI);

• Stranieri Temporaneamente Presenti (STP);

• Codice ANA;

• Nel caso in cui l'identificativo sia rappresentato dal CF, il root sarà valorizzato con 2.16.840.1.113883.2.9.4.3.2 e con l'identificativo dell'assistito dove il root viene valorizzato con l'OID dello spazio di identificazione usato nell'Azienda che custodisce il PACS nel quale sono contenute le immagini.

• Nel caso in cui l'identificativo sia rappresentato dal Numero di Identificazione Personale TEAM (Soggetti assicurati da istituzioni estere), il root sarà valorizzato con 2.16.840.1.113883.2.9.4.3.7 (Numero di Tessera TEAM estera), 2.16.840.1.113883.2.9.4.3.3 (Numero di identificazione personale TEAM) e un terzo identificativo dell'assistito dove il root viene valorizzato con l'OID dello spazio di identificazione usato nell'Azienda che custodisce il PACS nel quale sono contenute le immagini.

• Nel caso in cui l'identificativo sia rappresentato dal codice ENI (Europei Non Iscritti al SSN), il root sarà valorizzato con "2.16.840.1.113883.2.9.4.3.18" (assegnazione a livello nazionale) e con l'identificativo dell'assistito dove il root viene valorizzato con l'OID dello spazio di identificazione usato nell'Azienda che custodisce il PACS nel quale sono contenute le immagini.

• Nel caso in cui l'identificativo sia rappresentato dal codice STP (Stranieri Temporaneamente Presenti), il root sarà valorizzato con "2.16.840.1.113883.2.9.4.3.17" (assegnazione a livello nazionale) e con l'identificativo dell'assistito dove il root viene valorizzato con l'OID dello spazio di identificazione usato nell'Azienda che custodisce il PACS nel quale sono contenute le immagini.

• Nel caso in cui l'identificativo sia rappresentato dal codice ANA (Codice Anagrafica Nazionale degli Assistiti), il root sarà valorizzato con "2.16.840.1.113883.2.9.4.3.15" e con l'identificativo dell'assistito dove il root viene valorizzato con l'OID dello spazio di identificazione usato nell'Azienda che custodisce il PACS nel quale sono contenute le immagini.

L'attributo @assigningAuthorityName indica il nome dell’organizzazione che ha rilasciato il codice identificativo

L'elemento addr viene utilizzato per codificare l’indirizzo.

Si osserva che, nell’elemento addr, l’attributo @use può essere valorizzato con i valori seguenti:

• per indicare l’indirizzo di domicilio: @use =”HP” (primary home);

• per indicare l’indirizzo di residenza: @use =”H” (home);

• per indicare un indirizzo temporaneo: @use =”TMP” (temporary address).

L'elemento telecom è un numero telefonico (Voce o Fax), un indirizzo di posta elettronica (E-mail), o altro indirizzo di una risorsa raggiungibile con un'apparecchiatura di telecomunicazione. L'indirizzo viene specificato tramite un Universal Resource Locator URL qualificato da una specifica di tempo e codici di uso che aiutano nella decisione, di quale indirizzo scegliere, per una certa ora o giorno e finalità o scopo. In modo analogo al tag addr, i numeri di telefono, codificati con il tag telecom, sono caratterizzati dall’attributo use.

Si osserva che l’attributo @use viene utilizzato per specificare il tipo di indirizzo raggiungibile da un’apparecchiatura di telecomunicazione. La differenziazione è realizzata attraverso l’attributo @use che assume valori da definirsi nel contesto di utilizzo del documento, ad esempio: “HP” Telefono/e-mail Casa; “WP” Telefono/e-mail Ufficio; “MC” Cellulare (contatto mobile).

L'elemento patient è un elemento che contiene i dati anagrafici del soggetto della prestazione.

L'elemento non può essere utilizzato con @nullFlavor per indicare l'indisponibilità del dato.

Solo per soggetti umani, l’elemento patientRole/patient contiene l’elemento patient/administrativeGenderCode (sesso) che contiene al suo interno gli attributi:

• @code: che identifica il sesso dichiarato del paziente;

• @codeSystem: che riporta l’OID fisso “2.16.840.1.113883.5.1”;

• @codeSystemName: che riporta la stringa fissa “HL7 AdministrativeGender”

L’elemento <birthTime> identifica la data di nascita del paziente. Se non risulta possibile risalire al dato, valorizzare l'elemento con @nullFlavor="UNK"

L’elemento <guardian> è un' entità o una persona che agisce o è autorizzata ad agire come responsabile del paziente (persona o organizzazione).

L'elemento identifica univocamente il tutore/genitore che rappresenta il paziente minore.

L'elemento identifica l'indirizzo del tutore/genitore che rappresenta il paziente minore.

Il campo deve essere valorizzato con i valori seguenti:
- per indicare l’indirizzo di domicilio: @use =”HP” (primary home);

- per indicare l’indirizzo di residenza: @use =”H” (home);

- per indicare un indirizzo temporaneo: @use =”TMP” (temporary address).

L'elemento identifica i recapiti telefonici del tutore/genitore che rappresenta il paziente minore.

L'elemento guardianPerson si utilizza solo per i minori che hanno bisogno di un responsabile di riferimento. guardianPerson è colui che ha la "patria potestà" sul soggetto di cura; non è obbligatorio, andrebbe messo per i pazienti pediatrici.

L'elemento guardianOrganization si usa per i minori che sono stati dati in affidamento ad una struttura; non è obbligatorio, andrebbe messo per i pazienti pediatrici.

L'elemento birthPlace indica il luogo di nascita dl paziente.Se il paziente è nato in Italia ed è presente l’elemento <ClinicalDocument>/<recordTarget>/<patientRole>/<patient>/<birthPlace> (luogo di nascita) allora tale elemento deve includere l’elemento <censusTract>, per il codice del comune di nascita, e l’elemento <city>, per il nome del comune di nascita.

ProviderOrganization è l'entità (di livello superiore) che fa giocare il “ruolo” di paziente alla persona, di conseguenza può contenere ad esempio la struttura che ha erogato la prestazione, quella che l'ha registrato, l'ASL, la regione, etc.

Il tag è <assignedAuthor> e può contenere al suo interno:

• un tag <id> che identifica univocamente il medico autore del documento tramite il suo codice fiscale;

• un tag <assignedPerson> che definisce il nome e cognome dell’autore del documento;

• un tag <representedOrganization> che prevede al suo interno un tag che identifica univocamente la struttura/organizzazione di appartenenza dell’autore

Nel caso in cui l'author è un operatore sanitario allora almeno un elemento <id> deve essere valorizzato con il codice fiscale. L'elemento id deve essere valorizzato con:

• @root “2.16.840.1.113883.2.9.4.3.2”

• @extension è riportato il codice fiscale del l’autore

Può contenere un secondo elemento <id> valorizzato con:

• @root 2.16.840.1.113883.2.9.2 + [REGIONE] + .4.2

• @extension con il codice anagrafica regionale degli operatori

L'elemento telecom dettaglia i recapiti di contatto dell'autore. Deve contenere almeno tre elementi <telecom> in cui sono riportati i riferimenti di e-mail,PEC,Telefono.

Il custodian è l’organizzazione responsabile della conservazione dell’originale del documento, al momento della generazione.

OID dominio di identificazione

Codice personale interno al dominio. Può essere il codice fiscale del medico ricevente, solitamente il MMG/PLS del paziente

L'elemento legalAuthenticator rappresenta l’attore che ha legalmente autenticato il documento prodotto in locale.

Se il documento è generato da una macchina, il responsabile del documento è l'organizzazione responsabile della generazione del documento.

Deve riportare l'attributo @value valorizzato nel formato [YYYYMMddhhmmssZZzz].

La sigla "S" (signend) riporta se il documento locale è stato firmato elettronicamente o manualmente

L'elemento <participant> rappresenta tutti coloro che partecipano all’atto descritto dal documento, e che non sono stati già preventivamente inclusi negli elementi precedenti (autore, custode, validatore, firmatario). Nel caso in cui il ricovero (e quindi la produzione del documento di lettera di dimissione all'atto della dimissione dello stesso dalla struttura ospedaliera) sia stato determinato da una prescrizione di ricovero, è possibile riportare l’informazione sul prescrittore

OID dominio di identificazione

Codice identificativo della persona o dell’organizzazione all’interno del dominio.

Con l'elemento scopingOrganization si indica la struttura coinvolta in qualche modo nella realizzazione del documento

Elemento che identifica la prescrizione di ricovero, che ha determinato il ricovero del paziente e quindi la produzione del documento di lettera di dimissione all'atto della dimissione dello stesso dalla struttura ospedaliera.

L'elemento <id> deve essere valorizzato con l'identificativo della prescrizione di ricovero, e fa riferimento allo IUD del documento di prescrizione originale, se disponibile dal sistema informativo della struttura che crea il documento. Se tale identificativo non è accessibile all'atto della stesura del documento, è POSSIBILE utilizzare un ID interno univoco all'interno della struttura stessa. Nel caso di ricetta elettronica, è possibile riportare l’identificativo NRE della prescrizione di ricovero, che ha determinato il ricovero del paziente documentato nella lettera di dimissione.

Nell' elemento <priorityCode> viene gestita la tipologia di priorità associata alla richiesta.

Possibili valori estratti dal Vocabolario HL7 Priority Code:

• R: Routine

• P: preop

• UR: urgent

• EM: Emergency

L'attributo riporta la versione del vocabolario

L'attributo valorizza con la descrizione del codice nel vocabolario HL7 ActPriority

L’attributo relatedDocument/@typeCode può essere valorizzato come segue:

• APND (append): può essere usato in caso di documenti CDA ottenuti aggiungendo al documento “sorgente”;

• RPLC (replace): può essere usato in caso di documenti CDA ottenuti sostituendo il documento “sorgente”;

• XFRM (Transform): deve essere usato in caso di documenti CDA ottenuti come trasformazione di altri documenti “sorgente” (e.g. DICOM SR).

Un documento CDA conforme può avere un singolo RelatedDocument con typeCode "APND"; un singolo RelatedDocument con typeCode "RPLC"; un singolo RelatedDocument con typeCode "XFRM"; una combinazione di due RelatedDocuments con typeCodes "XFRM" e "RPLC"; o una combinazione di due documenti correlati con typeCodes "XFRM" e "APND". Non sono ammesse altre combinazioni

• In caso di integrativo o sostitutivo, l'elemento <parentDocument>. deve contenere un elemento <id> con valore degli attributi @root e @extension pari ai codici del documento di cui si fa il replace o l’append

L’elemento <componentOf> è obbligatorio ed identifica il ricovero a cui si riferisce la dimissione.

Su questo elemento vengono riportati l’identificativo del ricovero, la data di inizio e fine ricovero, il reparto di ricovero ed i recapiti della relativa segreteria, l’Ospedale e l’Azienda sanitaria di ricovero.

L'elemento deve riportare il numero nosologico corrispondente al ricovero. Se tale identificativo non è noto o applicabile all'atto della stesura del documento, è possibile utilizzare un <id> interno univoco all'interno della struttura stessa.

L'elemento <effectiveTime> riportano le date di inizio e di fine ricovero.

L’attributo @value deve essere valorizzato nel formato [YYYYMMDDHHMMSS+|-ZZZZ]

L’attributo @value deve essere valorizzato nel formato [YYYYMMDDHHMMSS+|-ZZZZ]

L'elemento responsibleParty indica la persona responsabile della struttura dove avviene l'incontro con il soggetto che effettua la prestazione.

L’elemento <encompassingEncounter>/<responsibleParty>/<assignedEntity>/<code> può essere valorizzato con RESPRSN (responsible party). Se l’elemento è presente, l’indirizzo e i recapiti telefonici possono essere riportati nell’elemento <assignedEntity>.

L’elemento <location>è obbligatorio e rappresenta il luogo in cui si è svolto l'incontro tra il soggetto e la struttura sanitaria; ad esempio, nel caso in cui l'incontro sia un ricovero ospedaliero, il tag <location>/<healthCareFacility> può rappresentare il reparto

L’identificativo del reparto può essere riportato in <location>/<healthCareFacility>/<id>.

Per i reparti, il dataset dei codici discipline ospedaliere è presente su :https://www.salute.gov.it/portale/temi/p2_6.jsp?lingua=italiano&id=4302&area=statisticheSSN&menu=definizioni

Ad esempio, nel caso in cui un paziente sia stato dimesso dal reparto di “Terapia Intensiva Coronarica” dell’“Ospedale del Cuore Massa” dell’ente sanitario “FONDAZIONE CNR-RT G. MONASTERIO”, il codice dell’unità operativa sarà composto da:

• Ente: FONDAZIONE CNR-RT G. MONASTERIO, codice struttura= “090907”

• Presidio Ospedaliero: “Ospedale del Cuore – Massa” subcodice struttura= “02”

• Reparto: TERAPIA INTENSIVA CORONARICA, codice disciplina=”50”

E quindi l’id è composto da:

• @root= “2.16.840.1.113883.2.9.4.1.6”

• @extension = “090907.02.50”

Elenco dei Reparti (Struttura ospedaliera) cui l’unità operativa nella quale viene eseguita la prestazione fa capo

Codice Struttura + Sub Codice Struttura Interna + Codice Disciplina che rappresenta l’unità operativa interna a quel particolare dominio + opzionalmente il Codice Divisione

Questo elemento riporta i dati relativi al presidio e all'Azienda Sanitaria in cui avviene il ricovero.

L'elemento  <id> è valorizzato con l’identificativo del presidio e della struttura (stabilimento) di dimissione.

L'attributo identifica l'elenco dei presidi ospedalieri in cui l'unità operativa di ricovero fa capo.

L'attributo riporta i codici HSP11 e HSP11bis che rappresentano il presidio e lo stabilimento (subcodice struttura interna) di ricovero.

Per i presidi, la lista più aggiornata dei codici struttura e subcodici struttura interna (secondo codifica HSP11) è presente su: https://www.salute.gov.it/portale/documentazione/p6_2_8_1_1.jsp?lingua=italiano&id=13 nel menu “Strutture di ricovero”

L'attributo può identificare il nome del presidio.

L'attributo identifica i recapiti telefonici ed email della segreteria del presidio.

Questo elemento riporta i dati relativi all'Azienda Sanitaria in cui avviene il ricovero.

L'attributo identifica l'Azienda Sanitaria in cui è avvenuto il ricovero

Elenco delle Aziende Sanitarie

L'attributo deve riportare il codice FLS11 che rappresenta l'Azienda Sanitaria di ricovero.

Nel seguito del documento sarà dettagliato il BODY strutturato del documento di Lettera di Dimissione Ospedaliera.

LDO definita secondo lo standard HL7-CDA Rel. 2.0, prevede un body strutturato in più sezioni in cui sia possibile inserire tutte le informazioni di interesse in maniera semplice ed accurata. La Lettera di Dimissione Ospedaliera è organizzata secondo una sequenza di elementi <section>. Di seguito si elencano le sezioni previste, indicandone la codifica LOINC associata e l'obbligatorietà

La sezione "Motivo del ricovero" è obbligatoria ed è atta a descrivere la causa principale che ha determinato il ricovero del paziente attraverso la diagnosi di accettazione. 

La sezione "inquadramento clinico Iniziale" è opzionale e comprende informazioni inerenti all'anamnesi del paziente e all'esame obiettivo alla accettazione ed alla terapia medica domicilare o comunque precedente al ricovero. 

La sezione "Decorso Ospedaliero" è obbligatoria ed include la descrizione dell’andamento del ricovero, il percorso diagnostico, terapeutico, riabilitativo o assistenziale. 

La sezione "Complicanze" è opzionale ed include eventuali complicanze riscontrate durante il percorso ospedaliero. Questa sezione può essere sempre compilata ogniqualvolta il medico ritenga opportuno evidenziare la presenza di complicanze / effetti indesiderati emersi durante il ricovero.

La sezione "Riscontri ed accertamenti significativi" è opzionale ed è dedicata a descrivere esami e prestazioni specialistiche effettuate durante il ricovero ai fini di approfondimento delle condizioni patologiche del paziente (compresi gli esami di laboratorio analisi). 

La sezione "Consulenza" è opzionale e consente di accogliere informazioni sulle visite specialistiche occorse durante il ricovero.

La sezione "Esami eseguiti durante il ricovero" è opzionale ed è dedicata a descrivere le indagini strumentali, di laboratorio, di anatomia patologica di particolare rilevanza clinica, eseguite durante il ricovero.

La sezione " Procedure eseguite durante il ricovero" è opzionale ed è dedicata a descrivere le procedure diagnostiche e degli interventi (ad es.: endoscopie, biopsie, coronarografie, impianti di pace-maker e defibrillatori, artrocentesi, artroscopie, ecc.) effettuati durante il ricovero. 

La sezione "Allergie " è opzionale ed è dedicata a descrivere l'elenco dei principi attivi o agenti allergenici rilevati sul paziente, incluse le intolleranze. 

La sezione "Terapia farmacologica effettuata durante il ricovero" è opzionale ed è dedicata a descrivere l'elenco dei farmaci e le somministrazioni ricevute dal paziente durante il ricovero. 

La sezione "Condizioni del paziente e diagnosi alla dimissione" è obbligatoria e descrive l'elenco delle diagnosi di dimissione, in ordine di rilevanza. 

La sezione "Terapia farmacologica alla dimissione" è opzionale ed è dedicata a descrivere tutti i farmaci che il paziente dovrebbe assumere al domicilio con le relative somministrazioni. 

La sezione "Istruzioni di follow-up" è opzionale e include informazioni generali dell'evento clinico inerenti al passaggio di cura dal contesto ospedaliero a quello territoriale. In questa sezione possono essere descritti anche eventuali controlli, procedure o visite consigliate.