Template  Cartella Clinica

ClinicalDocument/typeId è un elemento che identifica i vincoli imposti dalle specifiche HL7 CDA Rel 2.0 ossia identifica la versione del CDA a cui il documento fa riferimento.

L'elemento <typeId> rappresenta un identificatore univoco (di tipo HL7 Instance Identifier).

ClinicalDocument/templateId è un elemento che identifica la specifica versione del template che dovrebbe essere utilizzata dal document consumer per la validazione del documento corrente. I template permettono di definire, per una certa tipologia di documenti (ClinicalDocument/code) dei vincoli e linee guida da applicare al documento stesso.

L'elemento templateId permette di avere un documento la cui struttura interna sia condivisa a livello italiano

L'elemento id rappresenta l'identificativo univoco del documento.

Ogni singola istanza di documento CDA viene dotata di un IDENTIFICATIVO UNIVERSALMENTE UNIVOCO, che andrà specificato nell'elemento <id> del documento.

L’assegnazione ad ogni entità generatrice di documenti di un nodo OID, a cui riferirsi per generare sequenze univoche di identificatori, garantisce l’unicità dei documenti.

L'elemento <code> riporta un codice che identifica la tipologia di documento a cui il CDA si riferisce.Il valore DEVE fare riferimento al sistema di codifica LOINC.

L'elemento translation viene utilizzato per andare a mappare il codice LOINC del tipo di documento da generare, in un sistema di codifica locale.

L'elemento title specifica il titolo del documento

L'elemento statusCode indica lo stato del documento.

Questa estensione del CDA può essere usata per indicare che il referto non è nel suo stato finale. L'assenza dell'elemento identifica che il documento è nel suo stato finale (“completed”). Si raccomanda di usare questa estensione solo nel caso di referto non ancora finalizzato.

L'elemento effectiveTime indica giorno e ora della creazione dell’istanza del documento.

L’elemento confidentialityCode rappresenta il livello di riservatezza dell’intero documento e dei dati in esso contenuti.

Il documento contiene l’elemento ClinicalDocument/confidentialityCode

• L’attributo ClinicalDocument/confidentialityCode/@codeSystem, individua l’OID del sistema di codifica e viene valorizzato con “2.16.840.1.113883.5.25”.

• L’attributo ClinicalDocument/confidentialityCode/@code, indica il codice di riservatezza del documento. I possibili valori sono “N” Normal, “V” Very Restricted

• Per i documenti contenenti dati a maggior tutela dell’anonimato, l’elemento ClinicalDocument/confidentialityCode/@code viene valorizzato con il valore “V”.

• L’attributo ClinicalDocument/confidentialityCode/@codeSystemName, indica il nome del sistema di codifica utilizzato. L’attributo, se presente, viene valorizzato con “HL7 Confidentiality”

"Normal" o "Very Restrict"

L'elemento languageCode identifica il tipo di linguaggio utilizzato nel documento.

L'elemento setId rappresenta l’identificativo comune a tutte le revisioni di uno specifico documento.

Nel caso di sostituzione del documento, l'elemento <setId> ha un valore costante tra le diverse versioni del medesimo documento, mentre l'elemento <versionNumber> cambia al variare della revisione.

È consigliato, pertanto, valorizzare, alla prima creazione del documento, i campi <setId> e <id> allo stesso modo, modificando successivamente nelle diverse revisioni solo l'elemento <id> con un nuovo IUD e lasciando costante il valore dell'elemento <setId>.

L'attributo @root, valorizzato con un identificativo, garantisce l'univocità dell'istanza dell'identificativo a livello globale.

L'attributo @extension valorizzato con un identificativo unico all'interno del dominio di identificazione

L'attributo @assigningAuthorityName valorizzato con il nome dell'organizzazione responsabile per il dominio di identificazione dei documenti

L'elemento versionNumber identifica le versioni successive del documento.

Il documento contiene uno ed un solo elemento <ClinicalDocument>/<versionNumber> valorizzato con un intero positivo a partire dal numero 1. La progressione delle versioni incrementerà il numero di versione di 1 (sequenza delle versioni densa).

L'elemento recordTarget codifica i dati identificativi ed anagrafici del paziente.

L'elemento patientRole identifica il soggetto che gioca il ruolo di paziente.

L'elemento id può essere valorizzato con le seguenti informazioni:

• Cittadino italiano o straniero residente, iscritto SSN (Codice Fiscale)

• Soggetti assicurati da istituzioni estere (TEAM);

• Europei non iscritti al SSN (ENI);

• Stranieri Temporaneamente Presenti (STP);

• Codice ANA;

Nel caso in cui l'identificativo sia rappresentato dal CF, il root sarà valorizzato con 2.16.840.1.113883.2.9.4.3.2.

Nel caso in cui l'identificativo sia rappresentato dal Numero di Identificazione Personale TEAM (Soggetti assicurati da istituzioni estere), il root sarà valorizzato con 2.16.840.1.113883.2.9.4.3.7 (Numero di Tessera TEAM estera), e 2.16.840.1.113883.2.9.4.3.3 (Numero di identificazione personale TEAM).

Nel caso in cui l'identificativo sia rappresentato dal codice ENI (Europei Non Iscritti al SSN), il root sarà valorizzato con "2.16.840.1.113883.2.9.4.3.18" (assegnazione a livello nazionale) o con l'OID locale se l'assegnazione avviene a livello regionale.

Nel caso in cui l'identificativo sia rappresentato dal codice STP (Stranieri Temporaneamente Presenti), il root sarà valorizzato con "2.16.840.1.113883.2.9.4.3.17" (assegnazione a livello nazionale) o con l'OID locale se l'assegnazione avviene a livello regionale.

Nel caso in cui l'identificativo sia rappresentato dal codice ANA (Codice Anagrafica Nazionale degli Assistiti), il root sarà valorizzato con "2.16.840.1.113883.2.9.4.3.15".

L'extension può essere valorizzata con il codice relativo a CF, TEAM, ENI, STP, ANA del soggetto.

L'attributo @assigningAuthorityName indica il nome dell’organizzazione che ha rilasciato il codice identificativo

L'elemento addr viene utilizzato per codificare l’indirizzo.

Si osserva che, nell’elemento addr, l’attributo @use può essere valorizzato con i valori seguenti:

• per indicare l’indirizzo di domicilio: @use =”HP” (primary home);

• per indicare l’indirizzo di residenza: @use =”H” (home);

• per indicare un indirizzo temporaneo: @use =”TMP” (temporary address).

L'elemento telecom è un numero telefonico (Voce o Fax), un indirizzo di posta elettronica (E-mail), o altro indirizzo di una risorsa raggiungibile con un'apparecchiatura di telecomunicazione. L'indirizzo viene specificato tramite un Universal Resource Locator URL qualificato da una specifica di tempo e codici di uso che aiutano nella decisione, di quale indirizzo scegliere, per una certa ora o giorno e finalità o scopo. In modo analogo al tag addr, i numeri di telefono, codificati con il tag telecom, sono caratterizzati dall’attributo use.

Si osserva che l’attributo @use viene utilizzato per specificare il tipo di indirizzo raggiungibile da un’apparecchiatura di telecomunicazione. La differenziazione è realizzata attraverso l’attributo @use che assume valori da definirsi nel contesto di utilizzo del documento, ad esempio: “HP” Telefono/e-mail Casa; “WP” Telefono/e-mail Ufficio; “MC” Cellulare (contatto mobile).

L'elemento patient è un elemento che contiene i dati anagrafici del soggetto della prestazione.

Solo per soggetti umani, l’elemento patientRole/patient contiene l’elemento patient/administrativeGenderCode (sesso) che contiene al suo interno gli attributi:

• @code: che identifica il sesso dichiarato del paziente;

• @codeSystem: che riporta l’OID fisso “2.16.840.1.113883.5.1”;

• @codeSystemName: che riporta la stringa fissa “HL7 AdministrativeGender”

L’elemento <birthTime> identifica la data di nascita del paziente.

L’elemento <guardian> è un' entità o una persona che agisce o è autorizzata ad agire come responsabile del paziente (persona o organizzazione).

L'elemento guardianPerson si utilizza solo per i minori che hanno bisogno di un responsabile di riferimento. guardianPerson è colui che ha la "patria potestà" sul soggetto di cura; non è obbligatorio, andrebbe messo per i pazienti pediatrici.

L'elemento guardianOrganization si usa per i minori che sono stati dati in affidamento ad una struttura; non è obbligatorio, andrebbe messo per i pazienti pediatrici.

L'elemento birthPlace indica il luogo di nascita dl paziente.

ProviderOrganization è l'entità (di livello superiore) che fa giocare il “ruolo” di paziente alla persona, di conseguenza può contenere ad esempio la struttura che ha erogato la prestazione, quella che l'ha registrato, l'ASL, la regione, etc.

L'elemento author rappresenta l'autore del documento.

L'elemento time indica data e ora della creazione del documento.

L'elemento assignedAuthor indica l'utente che gioca il ruolo di autore. Il documento può essere generato da un operatore sanitario, da un portale web o da un dispositivo ad accesso pubblico.

Il tag può contenere un elemento che identifica univocamente l’autore del documento tramite il suo codice Fiscale che valorizzerà l'attributo root nel seguente modo @root='2.16.840.1.113883.2.9.4.3.2 '

Nel caso in cui l’autore coincide con un dispositivo che genera il documento, è possibile valorizzare l’elemento attraverso il @nullFlavor.

L’elemento author/assignedAuthor/telecom riporta i recapiti dell’autore.

L'elemento assignedPerson viene usato per descrivere l'autore del documento

L'elemento assignedAuthoringDevice indica il dispositivo e/o l’applicazione software che ha generato il documento.

Il tag <representedOrganization> contiene al suo interno almeno un tag <id> e un tag <name> che riportano rispettivamente l'identificativo e il nome della struttura/organizzazione a cui è associato l’autore.

Il custodian è l’organizzazione responsabile della conservazione dell’originale del documento, al momento della generazione.

L'elemento legalAuthenticator rappresenta l’attore che ha firmato il documento prodotto.

L'elemento time indica la data e l'orario in cui è stata apposta la firma al documento.

L'elemento signatureCode indica se il documento locale è stato firmato elettronicamente o manualmente.

L’attributo relatedDocument/@typeCode può essere valorizzato come segue:

• APND (append): può essere usato in caso di documenti CDA ottenuti aggiungendo al documento “sorgente”;

• RPLC (replace): può essere usato in caso di documenti CDA ottenuti sostituendo il documento “sorgente”;

• XFRM (Transform): può essere usato in caso di documenti CDA ottenuti tramite una trasformazione del documento “sorgente”.

Un documento CDA conforme può avere un singolo RelatedDocument con typeCode "APND"; un singolo RelatedDocument con typeCode "RPLC"; un singolo RelatedDocument con typeCode "XFRM"; una combinazione di due RelatedDocuments con typeCodes "XFRM" e "RPLC"; o una combinazione di due documenti correlati con typeCodes "XFRM" e "APND". Non sono ammesse altre combinazioni.

L'elemento componentOf indica l'incontro tra l'assistito e la struttura sanitaria durante il quale l’atto documentato o l'evento è avvenuto

il tag id rappresenta l'identificativo univoco dell'encounter. Ad esempio nel caso in cui il serviceEvent documentato nel documento clinico sia stato erogato durante un ricovero ospedaliero in encompassingEncounter.id sarà gestito il numero nosologico.

Il tag <code> può essere utilizzato per definire la provenienza del soggetto che effettua la prestazione.

L'elemento encompassingEncounter/code identifica la tipologia di encounter (e.g. Visita, Ricovero).

L'elemento responsibleParty indica la persona responsabile della struttura dove avviene l'incontro con il soggetto che effettua la prestazione.

L’elemento location rappresenta il luogo in cui si è svolto l'incontro tra il soggetto e la struttura sanitaria; ad esempio, nel caso in cui l'incontro sia un ricovero ospedaliero, il tag location.healthCareFacility può rappresentare il reparto della struttura ospedaliera.

Questa sezione contiene i riferimenti ai documenti clinico-elettronici prodotti durante il ricovero (LAB, RAD, LDO, RSA, TPI, RAP, VPS, PrF, PrS, ErF, ErS, SingVacc).

Questa sezione contiene le seguenti informazioni:

• anamnesi (anamnesi patologica remota e prossima, sociale, familiare);

• ricognizione farmacologica (comprensiva di ricognizione riabilitativa, nutrizionale, ecc.);

• esame obiettivo;

• approccio a problemi, in base ai informazioni raccolti con la storia clinica (motivo del ricovero, sintesi anamnestica) e all’esame fisico; - definizione ed elencazione dei problemi.

Questa sezione raccoglie informazioni relative a valutazioni all'ingresso prodotte da infermieri, ostetriche, fisoterapisti, logopedisti, terapisti occupazionali, educatori professionali, ecc.

Questa sezione contiene le informazioni relative alle allergie e intolleranze anamnestiche e quelle evidenziate durante il ricovero.

Questa sezione è relativa a terapie, farmacologiche e non, avvenute durante il ricovero. In particolare, tale sezione contiene riferimenti alle seguenti informazioni:

• terapia farmacologica,

• terapia trasfusionale (emocomponenti e plasmaderivati)

• terapia dialitica,

• terapia nutrizionale,

• terapia dietetica,

• altre tipologie di terapie (e.g. fototerapia).

Inoltre raccoglie informazioni relative a:

• riconcilliazione farmacologica in ingresso,

• terapia prescritta e somministrata,

• terapia di ricognizione farmacologica in uscita,

• eventuali eventi avversi.

Questa sezione contiene le informazioni relative ai parametri (es. parametri vitali, misure antropometriche, bilancio idrico).

Questa sezione contiene le informazioni relative al progetto riabilitativo individuale (PRI) elaborato da un’équipe multiprofessionale, che definisce in modo integrato gli obiettivi, le modalità e i tempi del percorso riabilitativo di una persona.

In caso di ricovero in hospice, ospedale di comunità e cure subacute, questa sezione contiene informazioni relative al piano assistenziale individuale (PAI).

Questa sezione contiene le informazioni relative ai consensi informati sottoscritti.

Richieste specialistiche e diagnostiche generate verso Order Entry.

Questa sezione contiene le informazioni relative alle annotazioni quotidiane eseguite da tutto il personale sanitario, medico e non.

Può inoltre contenere le valutazioni e le eventuali decisioni assunte da un’équipe multidisciplinare.

Questa sezione contiene le informazioni relative ai dispositivi impiantati, diversi da quelli riportati nella Tessera Portatore di Impianto (TPI), e ausili (e.g. cateteri venosi, PEG, sondino nasogastrico, catetere vescicale, placche per stomia).

Questa sezione contiene le informazioni relative alle lesioni e ferite (e.g. rilevamento, monitoraggio, trattamento).

Questa sezione contiene le informazioni relative alle scale e gli strumenti di valutazione utilizzati dagli operatori sanitari per raccogliere, misurare e monitorare informazioni relative allo stato di salute, alle funzioni, ai bisogni e all’autonomia della persona assistita.

Inoltre contiene le schede e le checklist.

Questa sezione contiene le informazioni relative alla decisione di attivare un provvedimento contenitivo, il monitoraggio e la rivalutazione e la cessazione del provvedimento stesso; tale sezione può riportare informazioni relative al TSO.

Questa sezione raccoglie informazioni relative al piano di assistenza prodotte da infermieri, ostetriche, fisoterapisti, logopedisti, terapisti occupazionali, educatori professionali, ecc.

Inoltre, può contenere informazioni relative anche alle dimissioni protette.

Questa sezione raccoglie la documentazione anestesiologica che comprende (valutazione preoperatoria, valutazione immediatamente precedente l’intervento, scheda intra operatoria, documentazione della fase di risveglio).

Questa sezione raccoglie informazioni relative al periodo perioperatorio e documentati da tutti i professionisti che hanno preso parte al processo.

Fanno parte di tale documentazione: il verbale operatorio, la checklist per la sicurezza in sala operatoria, la documentazione del conteggio del materiale.

Questa sezione raccoglie informazioni relative al periodo periparto e documentati da tutti i professionisti che hanno preso parte al processo.

Questa sezione raccoglie informazioni relative al trasferimento e la documentazione correlata e non presenti in VPS (e.g. trasferimento da chirurgia a terapia intensiva).

Questa sezione raccoglie informazioni relative alla dimissione e non presenti in LDO (e.g. documentazione correlata al decesso).

Questa sezione raccoglie i documenti di dimissione delle altre professioni sanitarie (come infermieri, ostetriche, fisioterapisti, logopedisti, terapisti occupazionali, dietisti, psicologi, ecc.).