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draft Scenario en-US Referto di Specialistica Ambulatoriale RSA 2.16.840.1.113883.3.1937.777.63.3.3

Name Details [‑]
draft en-US Referto di Specialistica Ambulatoriale RSA
hl7itig-scenario-3
Version / effective date 2022‑06‑06
draft doublearrow en-US Documentation Referto di Specialistica Ambulatoriale
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Version / effective date 2022‑06‑06    
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Version / effective date 2022‑06‑06    
Label crsa
Actor
stationary (person) Document Creator
Associations
Contained concepts
Concept Card/Conf Id
folder Header
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Header Referto di Specialistica Ambulatoriale

treetree folder Anagrafica documento
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Anagrafica documento

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Dominio che ha definito le regole applicate a questo documento CDA

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Specifiche HL7-CDA2 associate al documento

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Identificativo template utilizzato

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Identificativo univoco del documento

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Codice tipologia del documento

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Ulteriore codifica

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Titolo del documento

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Data/ora di creazione del documento

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Livello di riservatezza del documento

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Lingua del documento

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Gestione versionamento documento

Card/Conf Condition
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Versione del Documento
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Anagrafica paziente

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Chiave identificativa dell'assistito

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Indirizzo assistito

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Stato

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Regione

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Provincia

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Città

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Via/Piazza

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CAP

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Recapiti di contatto assistito

treeblank treetree folder Nominativo dell'assistito
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Nominativo dell'assistito

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Cognome dell'assistito

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Nome dell'assistito

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Sesso dell'assistito

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Data di nascita dell'assistito

treeblank treetree folder Entità che rappresenta la patria potestà genitoriale
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Entità che rappresenta la patria potestà genitoriale

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Luogo di nascita

treeblank treetree folder Organizzazione associata all'assistito
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Organizzazione associata all'assistito

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Luogo di nascita

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Recapiti di contatto assistito

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Anagrafica autore

treeblank treetree draft  Ora di produzione del documento
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Ora di produzione del documento

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Codice identificativo dell'autore.

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Indirizzo dell'autore

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Stato

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Regione

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Provincia

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Città

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Via/Piazza

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CAP

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Recapiti telefonici ed email dell'autore

treeblank treetree folder Nominativo autore
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Nominativo autore

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Cognome Autore

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Nome Autore

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Organizzazione dell'autore

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Codice Struttura a cui appartiene l'autore

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Anagrafica trascrittore

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Data e ora della trascrizione

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Identificativo trascrittore

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Indirizzo del trascrittore

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Stato

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Regione

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Provincia

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Città

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Via/Piazza

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CAP

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Recapiti telefonici ed email del trascrittore

treeblank treetree folder Nominativo del trascrittore
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Nominativo del trascrittore

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Cognome Trascittore

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Nome Trascrittore

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Organizzazione del Trascrittore

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Identificativo Struttura del trascrittore

treetree folder Anagrafica del firmatario
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Anagrafica del firmatario

treeblank treetree draft  Data/ora in cui è stata apposta la firma
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Data/ora in cui è stata apposta la firma

treeblank treetree draft  Flag della firma del documento
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Flag della firma del documento

treeblank treetree draft  Identificativo del firmatario
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Identificativo dell'organizzazione custode del documento

treeblank treetree cancelled  Nome della struttura
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Nome della struttura

treeblank treetree folder Indirizzo della Struttura
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Indirizzo della Struttura

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Stato

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Regione

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Provincia

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Città

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Via/Piazza

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CAP

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Recapiti del firmatario

treeblank treetree folder Nominativo del firmatario
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Nominativo del firmatario

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Nome del firmatario

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Cognome del firmatario

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Organizzazione del firmatario

treetree folder Anagrafica struttura custode
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Anagrafica struttura custode

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Identificativo dell'organizzazione custode del documento

treeblank treetree draft  Nome della struttura
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Nome della struttura

treeblank treetree folder Indirizzo della Struttura
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Indirizzo della Struttura

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Stato

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Regione

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Provincia

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Città

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Via/Piazza

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CAP

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Recapiti telefonici ed email della struttura custode

treetree folder Anagrafica del destinatario
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Anagrafica del destinatario

treeblank treetree draft  Identificativo della persona destinataria del documento
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Identificativo della persona destinataria del documento

treeblank treetree folder Indirizzo della persona destinataria del documento
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Indirizzo della persona destinataria del documento

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Stato

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Regione

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Provincia

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Città

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Via/Piazza

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CAP

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Recapito di contatto della persona destinataria del documento

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Nominativo della persona a cui sarà destinato il documento

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Nome della persona a cui sarà destinato il documento

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1 … 1 Required
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Cognome della persona a cui sarà destinato il documento

treeblank treetree draft  Identificativo dell'organizzazione che riceverà il documento
1 … 1 Required
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Identificativo dell'organizzazione che riceverà il documento

treeblank treetree draft  Nome dell'organizzazione
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Nome dell'organizzazione

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Recapiti di contatto dell'organizzazione

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Indirizzo dell'organizzazione

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Stato

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Regione

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Provincia

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Via/Piazza

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CAP

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Anagrafica del firmatario

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0 … *
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Anagrafica del partecipante

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Orario di partecipazione

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1 … 1 Required
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Identificativo partecipante

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1 … 1 Required
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Funzione partecipante all'atto

treeblank treetree draft  Recapiti telefonici ed email del partecipante
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Recapiti telefonici ed email del partecipante

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Nominativo participant

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Cognome

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1 … 1 Required
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Nome

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Organizzazione Participant

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Identificativo della Struttura

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Dati richiesta

Card/Conf Condition
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Identificativo della richiesta (es.NRE)

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Dati dell'encounter

treeblank treetree draft  Identificativo del ricovero (numero nosologico)/Identificativo dell'accesso ambulatoriale
0 … *
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Identificativo del ricovero (numero nosologico)/Identificativo dell'accesso ambulatoriale

treeblank treetree draft  Tipologia della provenienza dell'assistito
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Tipologia della provenienza dell'assistito

treeblank treetree draft  Data e orario in cui è avvenuto l'encounter
1 … 1 Required
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Data e orario in cui è avvenuto l'encounter

treeblank treetree draft  Identificativo del responsabile
1 … 1 Required
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Identificativo del responsabile

treeblank treetree draft  Nome del responsabile
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Nome del responsabile

treeblank treetree draft  Identificativo del reparto, del pronto soccorso o dell'ambulatorio
1 … 1 Required
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Identificativo del reparto, del pronto soccorso o dell'ambulatorio

treeblank treetree draft  Nome del reparto, del pronto soccorso o dell'ambulatorio
1 … 1 Required
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Nome del reparto, del pronto soccorso o dell'ambulatorio

treeblank treetree draft  Identificativo del presidio
1 … 1 Required
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Identificativo del presidio

treeblank treetree draft  Nome del presidio
1 … 1 Required
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Nome del presidio

treeblank treetree draft  Recapiti di contatto della segreteria del presidio
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Recapiti di contatto della segreteria del presidio

treeblank treetree folder Indirizzo del presidio
0 … *
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Indirizzo del presidio

treeblank treetree draft  Identificativo dell'azienda sanitaria di cui il presidio fa parte
1 … 1 Required
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Identificativo dell'azienda sanitaria di cui il presidio fa parte

folder Body
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Body Referto di Specialistica Ambulatoriale

treetree folder Quesito Diagnostico
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Elemento OPZIONALE che consente di rappresentare le informazioni relative alla diagnosi già accertata o sospettata oppure il sintomo prevalente. Serve allo specialista per conoscere il motivo della richiesta dell’esame allo scopo di formulare delle risposte clinicamente precise al paziente o al medico che ha prescritto l’accertamento.

treeblank treetree draft  Codice Quesito Diagnostico
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Codifica associata all'informazione

treeblank treetree draft  Descrizione quesito diagnostico
1 … 1 Required
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Descrizione quesito diagnostico

treetree folder Storia Clinica
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Elemento opzionaleatta a fornire un inquadramento generale dello stato di salute del paziente, della sua storia clinica e della motivazione che ha scaturito l’esigenza di sottoporre il paziente all’esame diagnostico.

treeblank treetree folder Anamnesi Patologica e Fisiologica
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Anamnesi Patologica e Fisiologica

treeblank treeblank treetree draft  Codice Anamnesi
1 … 1 Required
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Codice Anamnesi

treeblank treeblank treetree draft  Descrizione Anamnesi
1 … 1 Required
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Descrizione Anamnesi

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Dettaglio Cronicità

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Dettaglio Stato Patologia

treeblank treetree folder Anamnesi Familiare
0 … 1
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Anamnesi Familiare

treeblank treeblank treetree draft  Codice Patologia
1 … 1 Required
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Codice Patologia

treeblank treeblank treetree draft  Descrizione Patologia
1 … 1 Required
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Descrizione Patologia

treeblank treeblank treetree draft  Familiarità
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Familiarità

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Età Insorgenza

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Età Decesso

treeblank treetree folder Allergie
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È opzionale, può raccogliere tutte le informazioni riguardanti le allergie comunicate dal paziente che il medico ritiene utili evidenziare ai fini della formulazione del referto

treeblank treeblank treetree draft  Codice Allergia
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Codice Allergia

treeblank treeblank treetree draft  Descrizione Allergia
1 … 1 Required
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Descrizione Allergia

treeblank treeblank treetree draft  Agente
1 … * Required
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Codice e descrizione agente

treeblank treeblank treetree draft  Reazione
0 … *
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Descrizione Reazioni

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criticità dell'allergia

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0 … 1
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Stato dell'allergia

treeblank treeblank treetree draft  Note e commenti
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Note e commenti

treeblank treetree folder Terapia Farmacologica In Atto
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È opzionale, riporta le informazioni rilevanti per quanto riguarda i farmaci assunti dal paziente

treeblank treeblank treetree draft  Codice del farmaco
1 … 1 Required
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Codice del farmaco

treeblank treeblank treetree draft  Descrizione del farmaco
1 … 1 Required
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Descrizione del farmaco

treetree folder Precedenti Esami Eseguiti
0 … 1
hl7itig-dataelement-2020link

La sezione “Precedenti esami eseguiti” è opzionale. Elenca eventuali esami precedentemente eseguiti dal paziente che lo specialista ritiene utile richiamare

treeblank treetree draft  Codice dell'esame
1 … 1 Required
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Codice dell'esame

treeblank treetree draft  Descrizione dell'esame
1 … 1 Required
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Descrizione dell'esame

treeblank treetree folder Data esame
1 … 1 Required
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Data esame

treeblank treeblank treetree draft  Data Inizio
1 … 1 Required
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Data Inizio

treeblank treeblank treetree draft  Data fine
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Data Fine

treetree folder Esame Obiettivo
0 … 1
hl7itig-dataelement-2021link

La sezione “Esame obiettivo” è opzionale. Rappresenta l'insieme di manovre diagnostiche effettuate dal medico per verificare la presenza o assenza, nel paziente, dei segni (o sintomi obiettivi) indicativi di una deviazione dalla condizione di normalità fisiologica.

treeblank treetree draft  Codice esame
1 … 1 Required
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Codice esame

treeblank treetree draft  Descrizione esame
1 … 1 Required
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Descrizione esame

treetree folder Prestazioni
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La sezione “Prestazioni” è obbligatoria. Consente di descrivere le prestazioni effettivamente eseguite e le procedure operative di esame.

treeblank treetree draft  Codice Prestazione
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Codice Prestazione

treeblank treetree draft  Descrizione Prestazione
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Descrizione Prestazione

treetree folder Confronto Con Precedenti Esami Eseguiti
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La sezione “Confronto con precedenti esami eseguiti” è opzionale. È dedicata a riportare un confronto tra quanto emerso nel corso di precedenti esami eseguiti e quanto rilevato nel corso della/e procedura/e oggetto del referto

treeblank treetree draft  Note e Commenti precedenti esami eseguiti
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Note e Commenti precedenti esami eseguiti

treetree folder Referto
1 … 1 Required
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La sezione “Referto” è obbligatoria. Descrive quanto emerso nel corso della/e prestazione/i, riporta quindi al proprio interno una descrizione delle valutazioni del medico e dell’esito della prestazione.

treeblank treetree draft  Descrizione referto
1 … 1 Required
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Descrizione referto

treetree folder Diagnosi
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La sezione “Diagnosi” è opzionale. Rappresenta la conferma o la confutazione del sospetto diagnostico;

treeblank treetree draft  Codice Diagnosi
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Codice Diagnosi

treeblank treetree draft  Descrizione Diagnosi
1 … 1 Required
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Descrizione Diagnosi

treetree folder Conclusioni
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La sezione “Conclusioni” è opzionale. Riporta la valutazione conclusiva redatta dal medico specialista e generalmente destinata al medico richiedente.

treeblank treetree draft  Descrizione conclusioni
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Descrizione conclusioni

treetree folder Suggerimenti Per Il Medico Prescrittore
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La sezione “Suggerimenti per il medico prescrittore” è opzionale. Riporta al suo interno eventuali suggerimenti o comunicazioni per il medico richiedente;

treeblank treetree draft  Descrizione note medico
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Descrizione note medico

treetree folder Accertamenti e Controlli Consigliati
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La sezione “Accertamenti consigliati/Controlli” è opzionali. Riporta le prestazioni che il medico specialista ritiene opportuno consigliare al paziente;

treeblank treetree draft  Descrizione
1 … 1 Required
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Descrizione accertamenti e controlli consigliati

treetree folder Terapia Farmacologica Consigliata
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La sezione “Terapia farmacologica consigliata” è opzionale. Riporta le terapie che il medico specialista ritiene opportuno consigliare al paziente a seguito della prestazione

treeblank treetree draft  Codice Farmaco
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Codice Farmaco

treeblank treetree draft  Descrizione Farmaco
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Descrizione Farmaco

treeblank treetree folder Periodo terapia
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Periodo terapia

treeblank treeblank treetree draft  Inizio Terapia
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Inizio Terapia

treeblank treeblank treetree draft  Fine terapia
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Fine terapia

treeblank treetree folder Posologia
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Posologia

treeblank treeblank treetree draft  Codice periodo posologia
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Codice periodo posologia

treeblank treeblank treetree draft  Descrizione periodo posologia
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Descrizione periodo posologia

treeblank treetree folder Via di Somministrazione
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Via di Somministrazione

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Codice

treeblank treeblank treetree draft  Descrizione
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Descrizione

treeblank treetree folder Sito di Somministrazione
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Sito di Somministrazione

treeblank treeblank treetree draft  Codice
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Codice

treeblank treeblank treetree draft  Descrizione
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Descrizione

treeblank treetree folder Dose
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Dose

treeblank treeblank treetree draft  Dose Minima
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Dose Minima

treeblank treeblank treetree draft  Dose massima
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Dose massima

treeblank treetree folder Frequenza di erogazione
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Frequenza di erogazione

treeblank treeblank treetree draft  Frequenza Minima
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Frequenza Minima

treeblank treeblank treetree draft  Frequenza Massima
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Frequenza Massima

treeblank treetree folder Forma farmaceutica
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Forma farmaceutica

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Codice

treeblank treeblank treetree draft  Descrizione
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Descrizione

treeblank treetree folder Prescrittore
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Prescrittore

treeblank treeblank treetree draft  Data prescrizione
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Data prescrizione

treeblank treeblank treetree draft  Nome prescrittore
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Nome prescrittore

treeblank treeblank treetree draft  Cognome Prescrittore
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Cognome Prescrittore

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Grammatura

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Quantità nella confezione

treeblank treetree draft  Numero di confezioni
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Numero di confezioni