Template  Referto di Specialistica Ambulatoriale (RSA)

L'elemento recordTarget codifica i dati identificativi ed anagrafici del paziente.

L'elemento patientRole identifica il soggetto che gioca il ruolo di paziente.

L'elemento id può essere valorizzato con le seguenti informazioni:

• Cittadino italiano o straniero residente, iscritto SSN (Codice Fiscale)

• Soggetti assicurati da istituzioni estere (TEAM);

• Europei non iscritti al SSN (ENI);

• Stranieri Temporaneamente Presenti (STP);

• Codice ANA;

Nel caso in cui l'identificativo sia rappresentato dal CF, il root sarà valorizzato con 2.16.840.1.113883.2.9.4.3.2.

Nel caso in cui l'identificativo sia rappresentato dal Numero di Identificazione Personale TEAM (Soggetti assicurati da istituzioni estere), il root sarà valorizzato con 2.16.840.1.113883.2.9.4.3.7 (Numero di Tessera TEAM estera), e 2.16.840.1.113883.2.9.4.3.3 (Numero di identificazione personale TEAM).

Nel caso in cui l'identificativo sia rappresentato dal codice ENI (Europei Non Iscritti al SSN), il root sarà valorizzato con "2.16.840.1.113883.2.9.4.3.18" (assegnazione a livello nazionale) o con l'OID locale se l'assegnazione avviene a livello regionale.

Nel caso in cui l'identificativo sia rappresentato dal codice STP (Stranieri Temporaneamente Presenti), il root sarà valorizzato con "2.16.840.1.113883.2.9.4.3.17" (assegnazione a livello nazionale) o con l'OID locale se l'assegnazione avviene a livello regionale.

Nel caso in cui l'identificativo sia rappresentato dal codice ANA (Codice Anagrafica Nazionale degli Assistiti), il root sarà valorizzato con "2.16.840.1.113883.2.9.4.3.15".

L'attributo @assigningAuthorityName indica il nome dell’organizzazione che ha rilasciato il codice identificativo

L'elemento addr viene utilizzato per codificare l’indirizzo.

Si osserva che, nell’elemento addr, l’attributo @use può essere valorizzato con i valori seguenti:

• per indicare l’indirizzo di domicilio: @use =”HP” (primary home);

• per indicare l’indirizzo di residenza: @use =”H” (home);

• per indicare un indirizzo temporaneo: @use =”TMP” (temporary address).

L'elemento telecom è un numero telefonico (Voce o Fax), un indirizzo di posta elettronica (E-mail), o altro indirizzo di una risorsa raggiungibile con un'apparecchiatura di telecomunicazione. L'indirizzo viene specificato tramite un Universal Resource Locator URL qualificato da una specifica di tempo e codici di uso che aiutano nella decisione, di quale indirizzo scegliere, per una certa ora o giorno e finalità o scopo. In modo analogo al tag addr, i numeri di telefono, codificati con il tag telecom, sono caratterizzati dall’attributo use.

Si osserva che l’attributo @use viene utilizzato per specificare il tipo di indirizzo raggiungibile da un’apparecchiatura di telecomunicazione. La differenziazione è realizzata attraverso l’attributo @use che assume valori da definirsi nel contesto di utilizzo del documento, ad esempio: “HP” Telefono/e-mail Casa; “WP” Telefono/e-mail Ufficio; “MC” Cellulare (contatto mobile).

L'elemento patient è un elemento che contiene i dati anagrafici del soggetto della prestazione.

Solo per soggetti umani, l’elemento patientRole/patient contiene l’elemento patient/administrativeGenderCode (sesso) che contiene al suo interno gli attributi:

• @code: che identifica il sesso dichiarato del paziente;

• @codeSystem: che riporta l’OID fisso “2.16.840.1.113883.5.1”;

• @codeSystemName: che riporta la stringa fissa “HL7 AdministrativeGender”

L’elemento <birthTime> identifica la data di nascita del paziente.

L’elemento <guardian> è un' entità o una persona che agisce o è autorizzata ad agire come responsabile del paziente (persona o organizzazione).

L'elemento guardianPerson si utilizza solo per i minori che hanno bisogno di un responsabile di riferimento. guardianPerson è colui che ha la "patria potestà" sul soggetto di cura; non è obbligatorio, andrebbe messo per i pazienti pediatrici.

L'elemento guardianOrganization si usa per i minori che sono stati dati in affidamento ad una struttura; non è obbligatorio, andrebbe messo per i pazienti pediatrici.

L'elemento birthPlace indica il luogo di nascita dl paziente.

ProviderOrganization è l'entità (di livello superiore) che fa giocare il “ruolo” di paziente alla persona, di conseguenza può contenere ad esempio la struttura che ha erogato la prestazione, quella che l'ha registrato, l'ASL, la regione, etc.

Il tag è <assignedAuthor> e può contenere al suo interno:

• un tag <id> che identifica univocamente il medico autore del documento tramite il suo codice fiscale;

• un tag <assignedPerson> che definisce il nome e cognome dell’autore del documento;

• un tag <representedOrganization> che prevede al suo interno un tag che identifica univocamente la struttura/organizzazione di appartenenza dell’autore

L'elemento telecom dettaglia i recapiti di contatto dell'autore.

L'elemento assignedAuthoringDevice indica il dispositivo e/o l’applicazione software che ha generato il documento.

Il custodian è l’organizzazione responsabile della conservazione dell’originale del documento, al momento della generazione.

Con l'elemento scopingOrganization si indica la struttura coinvolta in qualche modo nella realizzazione del documento

L’attributo relatedDocument/@typeCode può essere valorizzato come segue:

• APND (append): può essere usato in caso di documenti CDA ottenuti aggiungendo al documento “sorgente”;

• RPLC (replace): può essere usato in caso di documenti CDA ottenuti sostituendo il documento “sorgente”;

• XFRM (Transform): può essere usato in caso di documenti CDA ottenuti tramite una trasformazione del documento “sorgente”.

Un documento CDA conforme può avere un singolo RelatedDocument con typeCode "APND"; un singolo RelatedDocument con typeCode "RPLC"; un singolo RelatedDocument con typeCode "XFRM"; una combinazione di due RelatedDocuments con typeCodes "XFRM" e "RPLC"; o una combinazione di due documenti correlati con typeCodes "XFRM" e "APND". Non sono ammesse altre combinazioni

Elemento utilizzato per definire, se presente, l’identificativo dell’incontro. può essere utilizzato per veicolare le informazioni relative a:

• Identificativo del ricovero (CONDIZIONALE) nel caso in cui l’atto venga prodotto contestualmente ad un ricovero;

• identificativo dell’accesso ambulatoriale, nel caso in cui l’atto venga prodotto contestualmente ad un accesso ambulatoriale (OPZIONALE).

Identificativo del ricovero

Quando un referto è redatto nel contesto di un ricovero, l'elemento rappresenta il suo identificativo, cioè il numero nosologico corrispondente al ricovero. Questo è un elemento CONDIZIONALE. Tale elemento, collegato all’elemento <inFulfillmentOf> , deve essere valorizzato in caso la produzione del documento sia avvenuta contestualmente a un ricovero.

L'elemento <componentOf>/<encompassingEncounter>/<id> è un elemento CONDIZIONALE e DEVE essere presente ed essere valorizzato con il numero di nosologico corrispondente al ricovero, in tutti quei casi in cui la produzione del documento sia avvenuta contestualmente a un ricovero. Se tale identificativo non è noto o applicabile all'atto della stesura del documento, è POSSIBILE utilizzare un ID interno univoco all'interno della struttura stessa.

Identificativo dell’accesso ambulatoriale

Quando un referto è redatto a seguito di un accesso ambulatoriale, l'elemento rappresenta il suo identificativo, cioè il numero di accesso.

L'elemento <componentOf>/<encompassingEncounter>/<id> è un elemento CONDIZIONALE e PUÒ essere presente e contenere l’identificativo dell’accesso ambulatoriale, in tutti quei casi in cui la produzione del documento sia avvenuta contestualmente ad un accesso ambulatoriale.

Tale elemento, collegato all’elemento <inFulfillmentOf> , PUÒ essere valorizzato in caso la produzione del documento sia avvenuta contestualmente a un accesso ambulatoriale.

Il tag <code> può essere utilizzato per definire la provenienza del soggetto che effettua la prestazione.

L'elemento encompassingEncounter/code identifica la tipologia di encounter (e.g. Visita, Ricovero).

Il tag effectiveTime rappresenta la data/ora in cui è avvenuto l'encounter, ad esempio nel caso di un ricovero rappresenta la data/ora di accettazione e la data/ora di dimissione. Si osserva che il tag effectiveTime può anche non essere valorizzato, in questo caso deve essere inserito un NullFlavor,

L'elemento responsibleParty indica la persona responsabile della struttura dove avviene l'incontro con il soggetto che effettua la prestazione.

L’elemento che specifica il luogo in cui si è svolto l’incontro tra il paziente e la struttura sanitaria. È logicamente organizzato come segue:           

• unità operativa;

• struttura erogante;

• azienda sanitaria.

Elenco dei Reparti (Struttura ospedaliera) cui l’unità operativa nella quale viene eseguita la prestazione fa capo

Codice Struttura + Sub Codice Struttura Interna + Codice Disciplina che rappresenta l’unità operativa interna a quel particolare dominio + opzionalmente il Codice

L’elemento <encompassingEncounter>/<location>/<healthCareFacility> DEVE includere
l’elemento <serviceProviderOrganization>.
L’elemento <serviceProviderOrganization> include l’elemento <id> valorizzato con l’identificativo della Struttura Sanitaria erogante o del Presidio ove l’esame è stato eseguito

L’identificativo del presidio di ricovero PUÒ essere riportato nell’elemento <healthCareFacility>/<serviceProviderOrganization>/<id> e valorizzato come segue:

root: 2.16.840.1.113883.2.9.4.1.2 -> Elenco dei presidi Ospedalieri a cui fa capo l’unità operativa nella quale viene eseguita la prestazione

extension : [COD_PRESIDIO] o [COD_PRESIDIO_STABILIMENTO] -> Codici HSP11 e HSP11bis che rappresentano il presidio e lo stabilimento (subcodice struttura interna )

oppure

root: 2.16.840.1.113883.2.9.4.1.3 -> Elenco delle strutture sanitarie a cui fa capo l’ambulatorio nel quale viene eseguita la prestazione

extension: [CODICE_STRUTTURA_EROGANTE] -> Codice STS 11 che rappresenta la struttura erogante, nella quale viene eseguita la prestazione ambulatoriale.