Template  Verbale di Pronto Soccorso (VPS)

Elemento root per la struttura XML che rappresenta il documento CDA. Ogni documento CDA iniziare con l'elemento ClinicalDocument , che comprende gli attributi speciali xsi:schemaLocation, xmlns e xmlsn:xsi, i quali specificano il riferimento ad un namespace esterno, come esemplificato nel codice XML seguente:

Questo elemento segnala l’attuazione di vincoli specifici del dominio di autenticazione. Il valore del suo attributo @code identifica il dominio di identificazione in questione.

Questo elemento non dovrebbe essere utilizzato per identificare il paese di origine.

È un elemento che indica che il documento è strutturato secondo le specifiche HL7-CDA . L'elemento rappresenta un identificatore univoco (di tipo HL7 Instance Identifier) ed è composto dagli attributi seguenti.

Elemento che indica il template di riferimento per il documento CDA.

L'elemento <templateId> (di tipo HL7 Instance Identifier) è composto da un attributo @root che riporta un codice OID, un attributo @extension che riporta un codice specifico.

I template possono essere utilizzati per individuare, in relazione alla tipologia di documento espresso dall'elemento <code>, un insieme di restrizioni/linee guida da applicare all'intero documento o ad una specifica sezione dello stesso.

Nel caso specifico, dal momento che l'elemento <code> indica il codice relativo al documento di "Verbale di Pronto Soccorso", l'elemento <templateId> identificherà la specifica versione del template che dovrebbe essere utilizzata dal document consumer per la validazione del documento corrente.

L'elemento <templateId> può, in questo contesto, permettere la progressiva evoluzione dei modelli di documento CDA utilizzati.

L'elemento <templateId> rappresenta un identificatore univoco ed è composto dagli attributi seguenti.

Cambiando la versione del template viene modificata la cifra dell'attributo @extension e non dell'attributo @root.

L'attributo @extension è rappresentativo della specifica versione del template di riferimento.

Nel caso in cui ci sia l’esigenza di introdurre vincoli aggiuntivi, si possono utilizzare ulteriori istanze che identificano i riferimenti ad eventuali template che rappresentano dei raffinamenti rispetto al template Verbale di Pronto Soccorso HL7 Italia.

Versione del Template.

Elemento che identifica univocamente l'istanza di ogni documento CDA.

L’identificativo del documento non è il numero del verbale di pronto soccorso.

L'elemento <id> è un valore del tipo HL7 "Instance Identifier" ed è composto in generale da un attributo @root che riporta un codice OID, un attributo @extension che riporta un codice specifico ed un attributo @assigningAuthorityName con il nome dell'organizzazione che è responsabile della identificazione posta nell’attributo @extension.

Ogni singola istanza di documento CDA (Singolo Verbale di Pronto Soccorso) DEVE essere dotata di un IDENTIFICATIVO UNIVERSALMENTE UNIVOCO, che andrà specificato nell'elemento <id> del documento.

L’assegnazione ad ogni entità generatrice di documenti di un nodo OID, a cui riferirsi per generare sequenze univoche di identificatori, garantisce l’unicità dei documenti.

Elemento che indica la tipologia di documento.

L'elemento <code> riporta un codice che identifica la tipologia di documento a cui il CDA si riferisce. Il valore deve fare riferimento al sistema di codifica LOINC.

In particolare, si dovrà utilizzare il codice LOINC “59258-4” - Verbale di Pronto Soccorso - per identificare il documento clinico strutturato Verbale di Pronto Soccorso (VPS).

Il campo deve essere valorizzato con "Verbale di Pronto Soccorso"

Per indirizzare le problematiche di mapping della codifica LOINC di <ClinicalDocument>/<code> in un altro sistema di codifica, ad esempio un sistema di codifica locale, si rimanda all’uso di <code>/<translation>.

L'elemento rappresenta il titolo del documento CDA

Elemento che indica la data di creazione del documento CDA. L'elemento <effectiveTime> rappresenta un codice temporale, che sarà essere valorizzato attraverso un tipo Time Stamp (TS), come presentato di seguito. Tale valore deve essere quello del client utilizzato dal document source, opportunamente certificato.

Elemento che specifica il livello di riservatezza del documento. L'elemento <confidentialityCode> riporta un codice che identifica il livello di confidenzialità del documento CDA secondo la codifica di "Confidentiality" di HL7 definito dal seguente vocabolario.

• N (normal): Regole normali di confidenzialità (secondo le buone e corrette pratiche mediche). Ad esempio: Il paziente o suoi tutori/delegati possono sempre accedere al documento, o Solo gli operatori autorizzati per scopi medici o sanitari, all’interno di un mandato assistenziale o di un consenso specifico, possono accedere al documento.

• V (very restricted): Accesso Molto Ristretto, come dichiarato dal Referente Privacy dell’erogatore del servizio sanitario. Questa voce è in corso di definizione, si può interpretare come accessibile solo al paziente e suoi tutori/delegati e dal medico autore del documento.

Elemento che indica la lingua in cui è redatto il documento. L'elemento rappresenta un codice conforme alle specifiche dell'IETF (Internet Engineering Task Force) RFC 3066 (OID:2.16.840.1.113883.6.121).

Elemento che consente di gestire le revisioni del documento, o eventuali addendum integrativi.

<setId> e <versionNumber> sono, secondo lo standard CDA, elementi opzionali, o meglio, condizionalmente obbligatori.

Nel caso di sostituzione del documento, l'elemento <setId> ha un valore costante tra le diverse versioni del medesimo documento, mentre l'elemento <versionNumber> cambia al variare della revisione.

Tutte le nuove versioni del documento devono avere un <id> univoco e diverso da quello delle versioni precedenti ed un <setId> uguale a quello definito nel primo documento pubblicato.

Il nuovo documento creato tramite il replace deve comprendere un elemento <relatedDocument> che punta al documento sostituito.

Anche l'elemento <setId>, come l'elemento <id>, deve essere globalmente unico. È consigliato, pertanto, valorizzare, alla prima creazione del documento, i campi <setId> e <id> allo stesso modo, modificando successivamente nelle diverse revisioni solo l'elemento <id> con un nuovo IUD e lasciando costante il valore dell'elemento <setId>.

Nel caso di addendum integrativo al documento, questo deve avere un <id> univoco e diverso da quello dei documenti precedenti associati, l’elemento <setId> assume un nuovo valore rispetto al documento iniziale, mentre l'elemento <versionNumber> riparte per ciascun addendum.

Il nuovo documento addendum deve comprendere un elemento <relatedDocument> che punta al documento iniziale.

Paziente soggetto del Verbale

Elemento che identifica il soggetto della prestazione, ovvero il paziente soggetto del ricovero in Pronto Soccorso.

<recordTarget> è un elemento composto da un ruolo <patienRole> svolto da un'entità identificata dall'elemento <patient>.

Autore del verbale

Elemento che identifica il soggetto che ha creato il documento. Nel caso del Verbale di Pronto Soccorso deve essere una persona.

L'autore deve essere identificato da almeno un elemento <id>.

L'elemento <author> deve contenere un sotto-elemento <time>, con l'indicazione dell'ora di produzione del documento. La valorizzazione verrà effettuata attraverso un tipo Time Stamp (TS). È possibile usare il nullFlavor in caso di assenza del dato.

La sezione deve contenere un elemento <assignedPerson>/<name> che riporti i dati relativi al nome del soggetto in esame all'interno delle sezioni opportune, e può contenere altri elementi facoltativi dedicati alla memorizzazione di indirizzo, recapiti telefonici, ecc. (sezioni <addr>, <telecom>, ...). È possibile usare il nullFlavor in caso di assenza del dato.

Elemento che identifica l'organizzazione incaricata della custodia del documento originale, corrispondente al conservatore dei beni digitali. Tale organizzazione è solitamente la struttura di cui fa parte colui che ha creato il documento.

L'elemento <custodian> è composto da un ruolo, rappresentato dall'elemento nominato <assignedCustodian>, svolto da un'entità rappresentata dall'elemento <representedCustodianOrganization>.

Firmatario del documento Elemento che riporta il firmatario del documento. L'elemento <legalAuthenticator> deve contenere un elemento <time> con l'indicazione dell'ora in cui il documento è stato firmato, un elemento <signatureCode> per indicare che il documento è firmato, ed un elemento <assignedEntity>, destinato ad accogliere l'elemento <id> del medico responsabile del documento. La sezione deve contenere un elemento <assignedPerson>/<name> per riportare i dati relativi al nome del soggetto firmatario.

Soggetti partecipanti

Elemento che rappresenta tutti coloro che partecipano all’atto descritto dal documento, e che non sono stati già preventivamente inclusi negli elementi precedenti (autore, custode, validatore, firmatario). L'identificazione dei partecipanti deve essere riportata all'interno dell'elemento <id>.

L’elemento può contenere un elemento <associatedPerson>/<name> per riportare i dati relativi al nome del soggetto partecipante.

L’elemento <documentationOf> è un elemento che indica l’atto che viene documentato nel documento clinico.

Si potrà riportare data di presa in carico e di fine presa in carico da parte di un medico in Pronto Soccorso.

Date di presa in carico

Elemento che identifica le date di presa in carico e di fine del trattamento in Pronto Soccorso da parte di un medico del Pronto Soccorso.

La data di fine trattamento, in caso di trasferimento in OBI potrebbe non coincidere con la data-ora inizio dell'osservazione breve, nel caso non ci sia disponibilità immediata di un posto in OBI; in caso di non trasferimento in OBI può coincidere con la data-ora di dimissione. Tali date possono essere inserite, rispettivamente, all'interno dell'elemento <effectiveTime>/<low> e dell'elemento <effectiveTime>/<high>. Entrambe le date devono essere codificate all'interno dell'attributo @value.

Medico responsabile presa in carico

Elemento che identifica il medico che ha preso in carico il paziente ed è responsabile per la visita di Pronto Soccorso. Il codice fiscale del medico può essere riportato in performer/assignedEntity/id.

Nome e cognome del medico possono essere riportati in performer/assignedEntity/assignedPerson/name.

Nel caso di trasferimento in OBI, o per tracciare gli altri medici che, per cambio turno in Pronto Soccorso, hanno avuto in carico il paziente, è possibile utilizzare la section “Encounters” presente nel body del documento.

Versionamento del documento

Elemento utilizzato per gestire la versione del documento corrente. Nel caso in cui il Verbale di Pronto Soccorso attuale sostituisca una lettera preesistente, la relazione di subentro può essere facilmente individuata specificando l'attributo @typeCode opportuno (come previsto dallo standard HL7) e l'id del documento padre.

Accesso di riferimento

Elemento che identifica l’accesso a cui si riferisce il verbale, riferito da <componentOf>/<encompassingEncounter>.

Su questo elemento vengono riportati l’identificativo dell’accesso, la data di accesso e quella di dimissione, l’istituto (ospedale) in cui è avvenuto l’accesso, il direttore, l’indirizzo e i recapiti della segreteria del Pronto Soccorso, l’Azienda sanitaria in cui è avvenuto l’accesso in Pronto Soccorso.

Nel seguito del documento sarà dettagliato il BODY strutturato del documento di Verbale di Pronto Soccorso. Dato che lo standard HL7 prevede che il dettaglio di un documento CDA strutturato possa raggiungere differenti livelli di specializzazione (nella fattispecie tre), si fornirà una linea guida che si focalizzi al massimo livello di dettaglio disponibile, cioè il terzo livello.

Il VPS definito secondo lo standard HL7-CDA Rel. 2.0, prevede un body strutturato in più sezioni in cui sia possibile inserire tutte le informazioni di interesse in maniera semplice ed accurata. Il Verbale di Pronto Soccorso è organizzato secondo una sequenza di elementi <section>. Di seguito si elencano le sezioni previste, indicandone la codifica LOINC associata e l'obbligatorietà.

A seconda del tipo di <section>, POSSONO essere previsti elementi <entry>, parzialmente o totalmente codificati, contenenti informazioni di dettaglio quali misurazioni, interventi, somministrazione di farmaci o allegati multimediali, Il contenuto informativo presente nelle entry codificate DEVE essere sempre riportato anche in forma testuale nel narrative block della sezione.

La referenziazione nella parte narrativa PUÒ avvenire sia tramite l’elemento <text> che attraverso l’elemento value/OriginalText.

Speciali vincoli esistenti a livello di entry possono imporre la presenza di entrambi: il primo elemento <text> descrive infatti le informazioni inerenti l’entry nella sua interezza (incluso date, commenti, etc etc); il secondo (value/OriginalText) il solo concetto espresso dal codice (e.g. una diagnosi) senza le informazioni accessorie quali commenti aggiuntivi, stato della diagnosi, etc etc.

La Sezione Complicanze è OPZIONALE e riporta eventuali complicanze riscontrate durante il ricovero. Questa sezione PUÒ essere sempre compilata ogniqualvolta il medico ritenga opportuno evidenziare la presenza di complicanze / effetti indesiderati emersi durante la permanenza del paziente in PS.