Template  Referto di Medicina di Laboratorio (LAB)

Elemento root per la struttura XML che rappresenta il documento CDA. Ogni documento CDA iniziare con l'elemento ClinicalDocument , che comprende gli attributi speciali xsi:schemaLocation, xmlns e xmlsn:xsi, i quali specificano il riferimento ad un namespace esterno, come esemplificato nel codice XML seguente:

Questo elemento segnala l’attuazione di vincoli specifici del dominio di autenticazione. Il valore del suo attributo @code identifica il dominio di identificazione in questione.

Questo elemento non dovrebbe essere utilizzato per identificare il paese di origine.

Elemento che indica che il documento è strutturato secondo le specifiche HL7-CDA . L'elemento rappresenta un identificatore univoco (di tipo HL7 Instance Identifier) ed è composto dagli attributi seguenti.

Versione del Template.

Elemento che indica la tipologia di documento.

L'elemento <code> riporta un codice che identifica la tipologia di documento a cui il CDA si riferisce. Il valore deve fare riferimento al sistema di codifica LOINC.

In particolare, si dovrà utilizzare il codice LOINC “1502-2” - Referto di Laboratorio Analisi - per identificare il documento clinico strutturato deò Laboratorio Analisi (LIS).

Per indirizzare le problematiche di mapping della codifica LOINC di <ClinicalDocument>/<code> in un altro sistema di codifica, ad esempio un sistema di codifica locale, si rimanda all’uso di <code>/<translation>.

L'elemento rappresenta il titolo del documento CDA

Estensione che indica lo stato del documento.

L’attributo @code di tale elemento può essere valorizzato con “active” nel caso in cui il referto non è ancora finalizzato, o con “completed” se il documento è nel suo stato finale.

Si raccomanda di usare questa estensione solo nel caso del referto non ancora finalizzato ("active").

Elemento che indica la data di creazione del documento CDA. L'elemento <effectiveTime> rappresenta un codice temporale, che sarà essere valorizzato attraverso un tipo Time Stamp (TS), come presentato di seguito. Tale valore deve essere quello del client utilizzato dal document source, opportunamente certificato.

Elemento che indica la lingua in cui è redatto il documento. L'elemento rappresenta un codice conforme alle specifiche dell'IETF (Internet Engineering Task Force) RFC 3066 (OID:2.16.840.1.113883.6.121).

Elemento che consente di gestire le revisioni del documento, o eventuali addendum integrativi.

<setId> e <versionNumber> sono, secondo lo standard CDA, elementi opzionali, o meglio, condizionalmente obbligatori.

Nel caso di sostituzione del documento, l'elemento <setId> ha un valore costante tra le diverse versioni del medesimo documento, mentre l'elemento <versionNumber> cambia al variare della revisione.

Tutte le nuove versioni del documento devono avere un <id> univoco e diverso da quello delle versioni precedenti ed un <setId> uguale a quello definito nel primo documento pubblicato.

Il nuovo documento creato tramite il replace deve comprendere un elemento <relatedDocument> che punta al documento sostituito.

Anche l'elemento <setId>, come l'elemento <id>, deve essere globalmente unico. È consigliato, pertanto, valorizzare, alla prima creazione del documento, i campi <setId> e <id> allo stesso modo, modificando successivamente nelle diverse revisioni solo l'elemento <id> con un nuovo IUD e lasciando costante il valore dell'elemento <setId>.

Nel caso di addendum integrativo al documento, questo deve avere un <id> univoco e diverso da quello dei documenti precedenti associati, l’elemento <setId> assume un nuovo valore rispetto al documento iniziale, mentre l'elemento <versionNumber> riparte per ciascun addendum.

Il nuovo documento addendum deve comprendere un elemento <relatedDocument> che punta al documento iniziale.

Identificativo dell’insieme di istanze che definiscono le diverse versioni di questo documento. Tale identificativo è unico all’interno del dominio di identificazione. È tipicamente originato dal sistema che genera il documento, secondo regole condivise all’interno dello spazio di identificazione, in maniera tale da assicurare l'univocità di tale attributo all'interno del medesimo dominio.

Nome dell’organizzazione responsabile per il dominio di identificazione dei documenti.

Nel caso di Paziente (Human Patient)

L'elemento patientRole deve prevedere al suo interno almeno un elemento di tipo id, destinato ad accogliere la chiave identificativa del paziente, secondo gli schemi assegnati da ogni singola organizzazione, ed eventualmente ulteriori elementi di tipo id, destinati ad accogliere le informazioni relative ad altri identificativi (regionali, nazionali, europei, termporanei, ecc).

Nel caso del Soggetto non appartenente alla specie umana (Non-Human Subject)

L’id rappresenta l’identificativo del soggetto non appartenente alla specie umana

Nel caso di Paziente (Human Patient) l'elemento id può essere valorizzato con le seguenti informazioni:

• Cittadino italiano o straniero residente, iscritto SSN (Codice Fiscale)

• Soggetti assicurati da istituzioni estere (TEAM);

• Europei non iscritti al SSN (ENI);

• Stranieri Temporaneamente Presenti (STP);

• Codice ANA;

Nel caso di Paziente (Human Patient) l'elemento patient è obbligatorio.

Il tag è <assignedAuthor> e può contenere al suo interno:

• un tag <id> che identifica univocamente il medico autore del documento tramite il suo codice fiscale;

• un tag <assignedPerson> che definisce il nome e cognome dell’autore del documento;

• un tag <representedOrganization> che prevede al suo interno un tag che identifica univocamente la struttura/organizzazione di appartenenza dell’autore

L'elemento telecom dettaglia i recapiti di contatto dell'autore.

L'elemento assignedAuthoringDevice indica il dispositivo e/o l’applicazione software che ha generato il documento.

Il custodian è l’organizzazione responsabile della conservazione dell’originale del documento, al momento della generazione.

CDA BODY

Livello 2: human-readable body

Un Referto di Medicina di Laboratorio DEVE avere un body di tipo structuredBody. Il body è organizzato secondo una gerarchia di section in cui è presente il contenuto human-readable del documento. La gerarchia di section PUÒ al più essere organizzata su due livelli:

• section di specialità (ad esempio Hematology studies), rappresenta il livello più “alto” di section;

• section foglia, rappresenta il livello “inferiore” di section.

Il CDA del Referto di Medicina di Laboratorio DEVE contenere l’elemento structuredBody

Il Referto di Medicina di Laboratorio DEVE contenere almeno una structuredBody/component/section di specialità. La section di specialità PUÒ essere instanziata più volte quando ad esempio nel referto sono presenti esami afferenti a diverse specialità, in questo caso si potranno trovare diverse section di specialità, una per ciascuna specialità gestita nel referto del laboratorio.

La structuredBody/component/section di specialità PUÒ contenere una o più section foglie innestate, che possono rappresentare una sottosezione del Referto di Medicina di Laboratorio ad esempio una batteria di esami (vedi EMOCROMO), un singolo esame o lo studio completo di un campione (vedi la Microbiologia). Se la section di specialità non contiene section foglie innestate allora è di per sè una section foglia.