Scenario Referto di Radiologia 2.16.840.1.113883.3.1937.777.63.3.17

La sezione “DICOM Object Catalog” è opzionale. Ha la finalità di raccogliere i riferimenti agli studi, alle serie, agli oggetti e ad altri attributi DICOM necessari per il recupero degli oggetti. Non è destinata alla visualizzazione

La sezione “Quesito diagnostico” è opzionale, rappresenta la diagnosi già accertata o sospettata oppure il sintomo prevalente. Serve allo specialista per conoscere il motivo della richiesta dell’esame allo scopo di formulare delle risposte clinicamente precise al paziente o al medico che ha prescritto l’accertamento.

La sezione “Storia Clinica” è opzionale. Ha la finalità di dare un inquadramento generale dello stato di salute del paziente, della sua storia clinica e della motivazione che ha scaturito l’esigenza di sottoporre il paziente all’esame diagnostico. In questo elemento sono raggruppate le informazioni secondo la tipologia: Anamnesi familiare, Anamnesi Fisiologica, Anamnesi Patologica Remota, Anamnesi Patologica Prossima.

Contiene, inoltre, la sottosezione “Allergie” – Sezione opzionale che raccoglie tutte le informazioni riguardanti le allergie comunicate dal paziente che il medico ritiene utili evidenziare ai fini della formulazione del referto (es. principi attivi, agenti allergenici e intolleranze rilevati sul paziente).

La sezione “Precedenti esami eseguiti” è opzionale ed è dedicata a descrivere esami e prestazioni specialistiche effettuati precedentemente e dei quali si ritiene opportuno tenerne traccia ai fini della formulazione del referto.

La sezione “Esame eseguito” è obbligatoria e descrive l’esame radiologico oggetto del referto. È caratterizzato dalla data di esecuzione, dalla modalità di esecuzione e dalla dose assorbita (qualora l’esame preveda l’esposizione del paziente a radiazioni ionizzanti).

La sezione “Referto” è obbligatoria. Rappresenta l’elemento centrale e riportata al proprio interno una descrizione delle valutazioni del medico refertante relativamente agli elementi rilevati nel corso dell’esame

La sezione “Conclusioni” è opzionale e rappresenta una valutazione conclusiva del medico refertante, con una eventuale formulazione dell'orientamento diagnostico.

La sezione “Informazioni aggiuntive” è opzionale e riporta eventuali informazioni integrative e/o una appendice aggiuntiva al contenuto del documento originale.

La sezione “Complicanze” è opzionale e contiene eventuali complicazioni che il medico refertante rileva durante l'esame.

La sezione “Suggerimenti per il medico prescrittore” è opzionale e contiene una parte testuale con la descrizione di quanto il medico specialista ritiene opportuno comunicare al medico prescrittore.