Template  Prescrizione farmaceutica

L'elemento <templateId> (di tipo HL7 Instance Identifier) è composto da un attributo @root che riporta un codice OID, un attributo @extension che riporta un codice specifico.

I template POSSONO essere utilizzati per individuare, in relazione alla tipologia di documento espresso dall'elemento <code>, un insieme di restrizioni/linee guida da applicare all'intero documento o ad una specifica sezione dello stesso.

Nel caso specifico, dal momento che l'elemento <code> indica il codice relativo al documento di "Verbale di Pronto Soccorso", l'elemento <templateId> identificherà la specifica versione del template che dovrebbe essere utilizzata dal document consumer per la validazione del documento corrente.

L'elemento <templateId> PUÒ, in questo contesto, permettere la progressiva evoluzione dei modelli di documento CDA utilizzati.

L'elemento <templateId> rappresenta un identificatore univoco ed è composto dagli attributi seguenti.

Cambiando la versione del template viene modificata la cifra dell'attributo @extension e non dell'attributo @root.

L'attributo @extension è rappresentativo della specifica versione del template di riferimento.

L’identificativo del documento non è il numero del verbale di pronto soccorso.

L'elemento <id> è un valore del tipo HL7 "Instance Identifier" ed è composto in generale da un attributo @root che riporta un codice OID, un attributo @extension che riporta un codice specifico ed un attributo @assigningAuthorityName con il nome dell'organizzazione che è responsabile della identificazione posta nell’attributo @extension.

Ogni singola istanza di documento CDA (Singolo Verbale di Pronto Soccorso) DEVE essere dotata di un IDENTIFICATIVO UNIVERSALMENTE UNIVOCO, che andrà specificato nell'elemento <id> del documento.

L’assegnazione ad ogni entità generatrice di documenti di un nodo OID, a cui riferirsi per generare sequenze univoche di identificatori, garantisce l’unicità dei documenti.

Nel caso del Verbale di Pronto Soccorso, l'elemento DEVE essere valorizzato tramite un tipo Time Stamp (TS) come presentato di seguito:

• N (normal): Regole normali di confidenzialità (secondo le buone e corrette pratiche mediche). Ad esempio: Il paziente o suoi tutori/delegati possono sempre accedere al documento, o Solo gli operatori autorizzati per scopi medici o sanitari, all’interno di un mandato assistenziale o di un consenso specifico, possono accedere al documento.
• R (restricted): Accesso ristretto soltanto al personale medico o sanitario che ha un mandato di cura attivo in relazione al documento (ad esempio un referto di una indagine richiesta per un percorso diagnostico può essere visualizzato dal medico richiedente o curante)
• V (very restricted): Accesso Molto Ristretto, come dichiarato dal Referente Privacy dell’erogatore del servizio sanitario. Questa voce è in corso di definizione, si può interpretare come accessibile solo al paziente e suoi tutori/delegati e dal medico autore del referto.

<setId> e <versionNumber> sono, secondo lo standard CDA, elementi opzionali, o meglio, condizionalmente obbligatori.

Nel caso di sostituzione del documento, l'elemento <setId> ha un valore costante tra le diverse versioni del medesimo documento, mentre l'elemento <versionNumber> cambia al variare della revisione.

Tutte le nuove versioni del documento DEVONO avere un <id> univoco e diverso da quello delle versioni precedenti ed un <setId> uguale a quello definito nel primo documento pubblicato.

Il nuovo documento creato tramite il replace DEVE comprendere un elemento <relatedDocument> che punta al documento sostituito.

Anche l'elemento <setId>, come l'elemento <id>, DEVE essere globalmente unico. È CONSIGLIATO, pertanto, valorizzare, alla prima creazione del documento, i campi <setId> e <id> allo stesso modo, modificando successivamente nelle diverse revisioni solo l'elemento <id> con un nuovo IUD e lasciando costante il valore dell'elemento <setId>.

Nel caso di addendum integrativo al documento, questo DEVE avere un <id> univoco e diverso da quello dei documenti precedenti associati, l’elemento <setId> assume un nuovo valore rispetto al documento iniziale, mentre l'elemento <versionNumber> riparte per ciascun addendum.

Il nuovo documento addendum DEVE comprendere un elemento <relatedDocument> che punta al documento iniziale.

Elemento OBBLIGATORIO che identifica il soggetto della prestazione, ovvero il paziente soggetto del ricovero in Pronto Soccorso.

<recordTarget> è un elemento composto da un ruolo <patienRole> svolto da un'entità identificata dall'elemento <patient>.

È inoltre possibile riportare tramite <addr> l’indirizzo di residenza del paziente, e tramite <telecom> il recapito telefonico del paziente.

Diverse sono le casistiche possibili e le relative eccezioni, che dipendono dalla tipologia di soggetto in esame; tali casistiche possono essere così sintetizzate:

• Soggetti assicurati da istituzioni estere;
• Europei Non Iscritti (ENI) al SSN;
• Stranieri Temporaneamente Presenti (STP);
• Cittadino italiano o straniero residente (iscritto SSN).

• il nominativo del paziente, attraverso l'elemento <name> (ed i sotto-elementi <family> e <given>),.
• il sesso, attraverso l'elemento <administrativeGenderCode>,.
• la data di nascita in <birthTime>.

Nel caso di documenti per i quali sia prevista la possibilità di anonimato, in ottemperanza a quanto previsto dall'art. 87 nella nuova disciplina sulla Privacy (D.Lgs. 30 giugno 2003 n. 196), gli elementi anagrafici <name> e <birthplace>, qualora presenti, vanno riportati sprovvisti di valori, ma devono ambedue essere valorizzati con l'attributo @nullFlavor="MSK" per permetterne la comprensione al document consumer.

Elemento OBBLIGATORIO che identifica il soggetto che ha creato il documento. Nel caso del Verbale di Pronto Soccorso deve essere una persona.

L'autore DEVE essere identificato da almeno un elemento <id>.

L'elemento <author> DEVE contenere un sotto-elemento <time>, con l'indicazione dell'ora di produzione del documento. La valorizzazione DEVE essere effettuata attraverso un tipo Time Stamp (TS). È possibile usare il nullFlavor in caso di assenza del dato.

La sezione DEVE contenere un elemento <assignedPerson>/<name> che riporti i dati relativi al nome del soggetto in esame all'interno delle sezioni opportune, e PUÒ contenere altri elementi facoltativi dedicati alla memorizzazione di indirizzo, recapiti telefonici, ecc. (sezioni <addr>, <telecom>, ...). È possibile usare il nullFlavor in caso di assenza del dato.

Anno, mese, giorno, ora, minuti, secondi. Le ore devono essere riportate nell'intervallo 00:00:00 - 23:59:59. ZZzz rappresenta l'offset rispetto al tempo di Greenwich (GMT – Greenwich Mean Time). Il valore dell'offset dipenderà dalle impostazioni di ora legale; per l'Italia potrà variare fra ZZZZ valorizzato con +0100 oppure +0200 (nel caso di ora legale).

L'elemento <custodian> è composto da un ruolo, rappresentato dall'elemento nominato <assignedCustodian>, svolto da un'entità rappresentata dall'elemento <representedCustodianOrganization>.

Per quanto riguarda le strutture che ricadono sotto la competenza delle ASL/AO, è previsto che un identificatore univoco, se non già esistente, sia assegnato da parte di queste.

Anno, mese, giorno, ora, minuti, secondi.

Le ore devono essere riportate nell'intervallo 00:00:00 - 23:59:59. ZZzz rappresenta l'offset rispetto al tempo di Greenwich (GMT – Greenwich Mean Time). Il valore dell'offset dipenderà dalle impostazioni di ora legale; per l'Italia potrà variare fra ZZZZ valorizzato con +0100 oppure +0200 (nel caso di ora legale).

Elemento OPZIONALE che rappresenta tutti coloro che partecipano all’atto descritto dal documento, e che non sono stati già preventivamente inclusi negli elementi precedenti (autore, custode, validatore, firmatario). L'identificazione dei partecipanti deve essere riportata all'interno dell'elemento <id>.

L’elemento può OPZIONALMENTE contenere un elemento <associatedPerson>/<name> per riportare i dati relativi al nome del soggetto partecipante.

Si potrà riportare data di presa in carico e di fine presa in carico da parte di un medico in Pronto Soccorso.

Elemento OPZIONALE che identifica le date di presa in carico e di fine del trattamento in Pronto Soccorso da parte di un medico del Pronto Soccorso.

La data di fine trattamento, in caso di trasferimento in OBI potrebbe non coincidere con la data-ora inizio dell'osservazione breve, nel caso non ci sia disponibilità immediata di un posto in OBI; in caso di non trasferimento in OBI può coincidere con la data-ora di dimissione. Tali date POSSONO essere inserite, rispettivamente, all'interno dell'elemento <effectiveTime>/<low> e dell'elemento <effectiveTime>/<high>. Entrambe le date devono essere codificate all'interno dell'attributo @value.

Elemento OPZIONALE che identifica il medico che ha preso in carico il paziente ed è responsabile per la visita di Pronto Soccorso. Il codice fiscale del medico PUO’ essere riportato in performer/assignedEntity/id.

Nome e cognome del medico POSSONO essere riportati in performer/assignedEntity/assignedPerson/name.

Nel caso di trasferimento in OBI, o per tracciare gli altri medici che, per cambio turno in Pronto Soccorso, hanno avuto in carico il paziente, è POSSIBILE utilizzare la section “Encounters” presente nel body del documento.

Elemento OPZIONALE utilizzato per gestire la versione del documento corrente. Nel caso in cui il Verbale di Pronto Soccorso attuale sostituisca una lettera preesistente, la relazione di subentro può essere facilmente individuata specificando l'attributo @typeCode opportuno (come previsto dallo standard HL7) e l'id del documento padre.

Elemento OBBLIGATORIO che identifica l’accesso a cui si riferisce il verbale, riferito da <componentOf>/<encompassingEncounter>.

Su questo elemento vengono riportati l’identificativo dell’accesso, la data di accesso e quella di dimissione, l’istituto (ospedale) in cui è avvenuto l’accesso, il direttore, l’indirizzo e i recapiti della segreteria del Pronto Soccorso, l’Azienda sanitaria in cui è avvenuto l’accesso in Pronto Soccorso.

Elemento OBBLIGATORIO che identifica le date di accettazione e dimissione amministrativa.

Altri timestamp (data e ora) relativi a fase di triage, trasferimento in OBI, visite, accertamenti ecc. sono documentati nelle relative section del body.

Tali date DEVONO essere inserite, rispettivamente, all'interno dell'elemento <encompassingEncounter> <effectiveTime>/<low> e dell'elemento <effectiveTime>/<high>.

Entrambe le date DEVONO essere codificate all'interno dell'attributo @value come riportato in tabella.

Elemento OPZIONALE che specifica il nome del direttore responsabile del Pronto Soccorso. L’attributo @typeCode è da valorizzare con “RESP”.

Elemento OPZIONALE che specifica il nome dell’operatore che ha effettuato l’accettazione.

L’attributo @typeCode è da valorizzare con “ADM”.

Il codice fiscale dell’operatore DEVE essere riportato in assignedEntity/id. Nome e cognome POSSONO essere riportati in assignedEntity/assignedPerson/name.

È l’Elemento OBBLIGATORIO che specifica il Pronto Soccorso che ha preso in cura il paziente, ed ha come percorso componentOf/encompassingEncounter/location/healthCareFacility.

L’indirizzo del Pronto Soccorso PUÒ essere riportato nell’elemento: heathCareFacility/location/addr

Per i presidi, la lista dei codici e subcodici struttura interna è presente su: http://www.salute.gov.it/portale/documentazione/p6_2_8_1_1.jsp?lingua=italiano&id=13

(Es.

• “050207”: codice di struttura per "Pres. Ospedaliero Unico di Rete ULSS 7”
• “050207.01”: sub-codice di struttura interna per “Ospedale di Conegliano”)

Nel seguito del documento sarà dettagliato il BODY strutturato del documento di Verbale di Pronto Soccorso. Dato che lo standard HL7 prevede che il dettaglio di un documento CDA strutturato possa raggiungere differenti livelli di specializzazione (nella fattispecie tre), si fornirà una linea guida che si focalizzi al massimo livello di dettaglio disponibile, cioè il terzo livello.

Il VPS definito secondo lo standard HL7-CDA Rel. 2.0, prevede un body strutturato in più sezioni in cui sia possibile inserire tutte le informazioni di interesse in maniera semplice ed accurata. Il Verbale di Pronto Soccorso è organizzato secondo una sequenza di elementi <section>. Di seguito si elencano le sezioni previste, indicandone la codifica LOINC associata e l'obbligatorietà.

A seconda del tipo di <section>, POSSONO essere previsti elementi <entry>, parzialmente o totalmente codificati, contenenti informazioni di dettaglio quali misurazioni, interventi, somministrazione di farmaci o allegati multimediali, Il contenuto informativo presente nelle entry codificate DEVE essere sempre riportato anche in forma testuale nel narrative block della sezione.

La referenziazione nella parte narrativa PUÒ avvenire sia tramite l’elemento <text> che attraverso l’elemento value/OriginalText.

Speciali vincoli esistenti a livello di entry possono imporre la presenza di entrambi: il primo elemento <text> descrive infatti le informazioni inerenti l’entry nella sua interezza (incluso date, commenti, etc etc); il secondo (value/OriginalText) il solo concetto espresso dal codice (e.g. una diagnosi) senza le informazioni accessorie quali commenti aggiuntivi, stato della diagnosi, etc etc.