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# Scenario Referto di Specialistica Ambulatoriale RSA 2.16.840.1.113883.3.1937.777.63.3.3

Name | Details [‑]
--- | ---
Referto di Specialistica Ambulatoriale RSA hl7itig-scenario-3
Effective date | 2022‑06‑06
Documentation Referto di Specialistica Ambulatoriale hl7itig-transaction-5
Effective date | 2022‑06‑06 |  |
Create RSA hl7itig-transaction-6Show diagram
Effective date | 2022‑06‑06 |  |
Label | crsa
| Actor | stationary (person) Document Creator
| Associations | Dataset (for transaction) Referto di Specialistica Ambulatoriale (2.16.840.1.113883.3.1937.777.63.1.15 / 2023‑11‑16 18:53:10) Template Referto di Specialistica Ambulatoriale (RSA) (2.16.840.1.113883.2.9.10.1.9.1 / 2018‑04‑11)
| Contained concepts
Concept | Card/Conf | Id
--- | --- | ---
| Header
| 1 … 1 Required | hl7itig-dataelement-1876link
| Header Referto di Specialistica Ambulatoriale
|  | Anagrafica documento
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| Anagrafica documento
|  |  | Dominio che ha definito le regole applicate a questo documento CDA
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| Dominio che ha definito le regole applicate a questo documento CDA
|  |  | Specifiche HL7-CDA2 associate al documento
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| Specifiche HL7-CDA2 associate al documento
|  |  | Identificativo template utilizzato
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| Identificativo template utilizzato
|  |  | Identificativo univoco del documento
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| Identificativo univoco del documento
|  |  | Codice tipologia del documento
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| Codice tipologia del documento
|  |  | Ulteriore codifica
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| Ulteriore codifica
|  |  | Titolo del documento
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| Titolo del documento
|  |  | Data/ora di creazione del documento
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| Data/ora di creazione del documento
|  |  | Livello di riservatezza del documento
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| Livello di riservatezza del documento
|  |  | Lingua del documento
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| Lingua del documento
|  |  | Gestione versionamento documento
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| Gestione versionamento documento
Card/Conf | Condition
--- | ---
0 … 1 | otherwise
|  |  | Versione del Documento
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| Versione del Documento
|  | Anagrafica paziente
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| Anagrafica paziente
|  |  | Chiave identificativa dell'assistito
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| Chiave identificativa dell'assistito
|  |  | Indirizzo assistito
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| Indirizzo assistito
|  |  |  | Stato
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| Stato
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| Regione
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| Provincia
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| Città
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| Via/Piazza
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| CAP
|  |  | Recapiti di contatto assistito
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| Recapiti di contatto assistito
|  |  | Nominativo dell'assistito
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| Nominativo dell'assistito
|  |  |  | Cognome dell'assistito
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| Cognome dell'assistito
|  |  |  | Nome dell'assistito
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| Nome dell'assistito
|  |  | Sesso dell'assistito
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| Sesso dell'assistito
|  |  | Data di nascita dell'assistito
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| Data di nascita dell'assistito
|  |  | Entità che rappresenta la patria potestà genitoriale
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| Entità che rappresenta la patria potestà genitoriale
|  |  | Luogo di nascita
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| Luogo di nascita
|  |  | Organizzazione associata all'assistito
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| Organizzazione associata all'assistito
|  |  | Luogo di nascita
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| Luogo di nascita
|  | Recapiti di contatto assistito
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| Recapiti di contatto assistito
|  | Anagrafica autore
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| Anagrafica autore
|  |  | Ora di produzione del documento
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| Ora di produzione del documento
|  |  | Identificativo autore
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| Codice identificativo dell'autore.
|  |  | Indirizzo
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| Indirizzo dell'autore
|  |  |  | Stato
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| Stato
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| Regione
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| Provincia
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| Città
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| Via/Piazza
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| CAP
|  |  | Recapiti telefonici ed email dell'autore
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| Recapiti telefonici ed email dell'autore
|  |  | Nominativo autore
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| Nominativo autore
|  |  |  | Cognome
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| Cognome Autore
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| Nome Autore
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| Organizzazione dell'autore
|  |  |  | Codice Struttura
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| Codice Struttura a cui appartiene l'autore
|  | Anagrafica trascrittore
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| Anagrafica trascrittore
|  |  | Data e ora della trascrizione
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| Data e ora della trascrizione
|  |  | Identificativo trascrittore
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| Identificativo trascrittore
|  |  | Indirizzo del trascrittore
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| Indirizzo del trascrittore
|  |  |  | Stato
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| Stato
|  |  |  | Regione
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| Regione
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| Provincia
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| Città
|  |  |  | Via/Piazza
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| Via/Piazza
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| CAP
|  |  | Recapiti telefonici ed email del trascrittore
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| Recapiti telefonici ed email del trascrittore
|  |  | Nominativo del trascrittore
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| Nominativo del trascrittore
|  |  |  | Cognome Trascittore
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| Cognome Trascittore
|  |  |  | Nome Trascrittore
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| Nome Trascrittore
|  |  | Organizzazione del Trascrittore
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| Organizzazione del Trascrittore
|  |  |  | Identificativo Struttura del trascrittore
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| Identificativo Struttura del trascrittore
|  | Anagrafica del firmatario
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| Anagrafica del firmatario
|  |  | Data/ora in cui è stata apposta la firma
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| Data/ora in cui è stata apposta la firma
|  |  | Flag della firma del documento
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| Flag della firma del documento
|  |  | Identificativo del firmatario
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| Identificativo dell'organizzazione custode del documento
|  |  | Nome della struttura
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| Nome della struttura
|  |  | Indirizzo della Struttura
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| Indirizzo della Struttura
|  |  |  | Stato
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| Stato
|  |  |  | Regione
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| Regione
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| Provincia
|  |  |  | Città
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| Città
|  |  |  | Via/Piazza
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| Via/Piazza
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| CAP
|  |  | Recapiti del firmatario
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| Recapiti del firmatario
|  |  | Nominativo del firmatario
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| Nominativo del firmatario
|  |  |  | Nome del Firmatario
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| Nome del firmatario
|  |  |  | Cognome del Firmatorio
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| Cognome del firmatario
|  |  | Organizzazione del firmatario
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| Organizzazione del firmatario
|  | Anagrafica struttura custode
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| Anagrafica struttura custode
|  |  | Identificativo dell'organizzazione custode del documento
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| Identificativo dell'organizzazione custode del documento
|  |  | Nome della struttura
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| Nome della struttura
|  |  | Indirizzo della Struttura
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| Indirizzo della Struttura
|  |  |  | Stato
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| Stato
|  |  |  | Regione
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| Regione
|  |  |  | Provincia
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| Provincia
|  |  |  | Città
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| Città
|  |  |  | Via/Piazza
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| Via/Piazza
|  |  |  | CAP
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| CAP
|  |  | Recapiti telefonici ed email della struttura custode
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| Recapiti telefonici ed email della struttura custode
|  | Anagrafica del destinatario
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| Anagrafica del destinatario
|  |  | Identificativo della persona destinataria del documento
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| Identificativo della persona destinataria del documento
|  |  | Indirizzo della persona destinataria del documento
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| Indirizzo della persona destinataria del documento
|  |  |  | Stato
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| Stato
|  |  |  | Regione
| 0 … 1 | hl7itig-dataelement-1988link
| Regione
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| Provincia
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| Città
|  |  |  | Via/Piazza
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| Via/Piazza
|  |  |  | CAP
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| CAP
|  |  | Recapito di contatto della persona destinataria del documento
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| Recapito di contatto della persona destinataria del documento
|  |  | Nominativo della persona a cui sarà destinato il documento
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| Nominativo della persona a cui sarà destinato il documento
|  |  |  | Nome della persona a cui sarà destinato il documento
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| Nome della persona a cui sarà destinato il documento
|  |  |  | Cognome della persona a cui sarà destinato il documento
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| Cognome della persona a cui sarà destinato il documento
|  |  | Identificativo dell'organizzazione che riceverà il documento
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| Identificativo dell'organizzazione che riceverà il documento
|  |  | Nome dell'organizzazione
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| Nome dell'organizzazione
|  |  | Recapiti di contatto dell'organizzazione
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| Recapiti di contatto dell'organizzazione
|  |  | Indirizzo dell'organizzazione
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| Indirizzo dell'organizzazione
|  |  |  | Stato
| 1 … 1 Required | hl7itig-dataelement-2001link
| Stato
|  |  |  | Regione
| 0 … 1 | hl7itig-dataelement-2002link
| Regione
|  |  |  | Provincia
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| Provincia
|  |  |  | Via/Piazza
| 1 … 1 Required | hl7itig-dataelement-2004link
| Via/Piazza
|  |  |  | CAP
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| CAP
|  | Anagrafica del firmatario
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| Anagrafica del firmatario
|  | Anagrafica del partecipante
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| Anagrafica del partecipante
|  |  | Orario di partecipazione
| 0 … 1 | hl7itig-dataelement-1976link
| Orario di partecipazione
|  |  | Identificativo partecipante
| 1 … * Required | hl7itig-dataelement-1977link
| Identificativo partecipante
|  |  | Funzione partecipante all'atto
| 0 … 1 | hl7itig-dataelement-1978link
| Funzione partecipante all'atto
|  |  | Recapiti telefonici ed email del partecipante
| 0 … * | hl7itig-dataelement-1979link
| Recapiti telefonici ed email del partecipante
|  |  | Nominativo
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| Nominativo participant
|  |  |  | Cognome
| 1 … 1 Required | hl7itig-dataelement-1981link
| Cognome
|  |  |  | Nome
| 1 … 1 Required | hl7itig-dataelement-1982link
| Nome
|  |  | Organizzazione Participant
| 0 … 1 | hl7itig-dataelement-1983link
| Organizzazione Participant
|  |  |  | Identificativo della Struttura
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| Identificativo della Struttura
|  | Dati richiesta
| 0 … * | hl7itig-dataelement-1907link
| Dati richiesta
|  |  | Identificativo della richiesta (es.NRE)
| 1 … 1 Required | hl7itig-dataelement-1975link
| Identificativo della richiesta (es.NRE)
|  | Tipologia di accesso
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| Tipologia di accesso
|  |  | Codice
| 0 … 1 | hl7itig-dataelement-7122link
| Codice
|  | Versione del documento
| 0 … 2 | hl7itig-dataelement-7123link
| Versione del documento
|  |  | Identificativo del documento padre
| 0 … 1 | hl7itig-dataelement-7124link
| Identificativo del documento padre
|  |  | Versione del documento padre
| 0 … 1 | hl7itig-dataelement-7125link
| Versione del documento padre
|  | Dati dell'encounter
| 1 … 1 Required | hl7itig-dataelement-1908link
| Dati dell'encounter
|  |  | Identificativo del ricovero (numero nosologico)/Identificativo dell'accesso ambulatoriale
| 0 … 1 | hl7itig-dataelement-2006link
| Identificativo del ricovero (numero nosologico)/Identificativo dell'accesso ambulatoriale
|  |  | Tipologia della provenienza dell'assistito
| 0 … 1 | hl7itig-dataelement-2007link
| Tipologia della provenienza dell'assistito
|  |  | Data e orario in cui è avvenuto l'encounter
| 1 … 1 Required | hl7itig-dataelement-2008link
| Data e orario in cui è avvenuto l'encounter
|  |  | Identificativo del responsabile
| 1 … * Required | hl7itig-dataelement-2009link
| Identificativo del responsabile
|  |  | Nominativo responsabile
| 0 … 1 | hl7itig-dataelement-7126link
| Nominativo responsabile
|  |  |  | Nome del responsabile
| 1 … 1 Required | hl7itig-dataelement-2010link
| Nome del responsabile
|  |  |  | Cognome del responsabile
| 1 … 1 Required | hl7itig-dataelement-7127link
| Cognome del responsabile
|  |  | Identificativo del reparto, del pronto soccorso o dell'ambulatorio
| 0 … * | hl7itig-dataelement-2011link
| Identificativo del reparto, del pronto soccorso o dell'ambulatorio
|  |  | Nome del reparto, del pronto soccorso o dell'ambulatorio
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| Nome del reparto, del pronto soccorso o dell'ambulatorio
|  |  | Identificativo del presidio
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| Identificativo del presidio
|  |  | Nome del presidio
| 0 … 1 | hl7itig-dataelement-2014link
| Nome del presidio
|  |  | Recapiti di contatto della segreteria del presidio
| 0 … * | hl7itig-dataelement-2015link
| Recapiti di contatto della segreteria del presidio
|  |  | Indirizzo del presidio
| 0 … * | hl7itig-dataelement-2016link
| Indirizzo del presidio
|  |  | Identificativo dell'azienda sanitaria di cui il presidio fa parte
| 1 … 1 Required | hl7itig-dataelement-2017link
| Identificativo dell'azienda sanitaria di cui il presidio fa parte
| Body
| 1 … 1 Required | hl7itig-dataelement-1877link
| Body Referto di Specialistica Ambulatoriale
|  | Quesito Diagnostico
| 0 … 1 | hl7itig-dataelement-2018link
| La sezione “Quesito diagnostico” è opzionale. Rappresenta la diagnosi già accertata o sospettata oppure il sintomo prevalente. Serve allo specialista per conoscere il motivo della richiesta dell’esame allo scopo di formulare delle risposte clinicamente precise al paziente o al medico che ha prescritto l’accertamento.
|  |  | Codice Quesito Diagnostico
| 1 … 1 Required | hl7itig-dataelement-2032link
| Codifica associata all'informazione
|  |  | Descrizione quesito diagnostico
| 1 … 1 Required | hl7itig-dataelement-2033link
| Descrizione quesito diagnostico
|  | Storia Clinica
| 0 … 1 | hl7itig-dataelement-2019link
| La sezione "Storia Clinica " è un opzionale Ha la finalità di dare un inquadramento generale dello stato di salute del paziente, della sua storia clinica e della motivazione che ha scaturito l’esigenza di sottoporre il paziente alla prestazione di Specialistica Ambulatoriale
|  |  | Anamnesi Patologica e Fisiologica
| 0 … * | hl7itig-dataelement-2035link
| Anamnesi Patologica e Fisiologica
|  |  |  | Codice Anamnesi
| 1 … 1 Required | hl7itig-dataelement-2039link
| Codice Anamnesi
|  |  |  | Descrizione Anamnesi
| 1 … 1 Required | hl7itig-dataelement-2040link
| Descrizione Anamnesi
|  |  |  | Dettaglio Cronicità
| 0 … 1 | hl7itig-dataelement-2041link
| Dettaglio Cronicità
|  |  |  | Dettaglio Stato Patologia
| 0 … 1 | hl7itig-dataelement-2042link
| Dettaglio Stato Patologia
|  |  | Anamnesi Familiare
| 0 … * | hl7itig-dataelement-2038link
| Anamnesi Familiare
|  |  |  | Codice Patologia
| 1 … 1 Required | hl7itig-dataelement-2043link
| Codice Patologia
|  |  |  | Descrizione Patologia
| 1 … 1 Required | hl7itig-dataelement-2044link
| Descrizione Patologia
|  |  |  | Familiarità
| 1 … 1 Required | hl7itig-dataelement-2045link
| Familiarità
|  |  |  | Età Insorgenza
| 1 … 1 Required | hl7itig-dataelement-2046link
| Età Insorgenza
|  |  |  | Età Decesso
| 0 … 1 | hl7itig-dataelement-2047link
| Età Decesso
|  |  | Allergie
| 0 … * | hl7itig-dataelement-2030link
| È opzionale, può raccogliere tutte le informazioni riguardanti le allergie comunicate dal paziente che il medico ritiene utili evidenziare ai fini della formulazione del referto
|  |  |  | Codice Allergia
| 1 … 1 Required | hl7itig-dataelement-2048link
| Codice Allergia
|  |  |  | Descrizione Allergia
| 1 … 1 Required | hl7itig-dataelement-2049link
| Descrizione Allergia
|  |  |  | Agente
| 1 … * Required | hl7itig-dataelement-2050link
| Codice e descrizione agente
|  |  |  | Reazione
| 0 … * | hl7itig-dataelement-2051link
| Descrizione Reazioni
|  |  |  | Criticità dell'allergia
| 0 … 1 | hl7itig-dataelement-2052link
| criticità dell'allergia
|  |  |  | Stato dell'allergia
| 0 … 1 | hl7itig-dataelement-2053link
| Stato dell'allergia
|  |  |  | Note e commenti
| 0 … 1 | hl7itig-dataelement-2054link
| Note e commenti
|  |  | Terapia Farmacologica In Atto
| 0 … * | hl7itig-dataelement-2031link
| È opzionale, riporta le informazioni rilevanti per quanto riguarda i farmaci assunti dal paziente
|  |  |  | Codice del farmaco
| 1 … 1 Required | hl7itig-dataelement-2055link
| Codice del farmaco
|  |  |  | Descrizione del farmaco
| 1 … 1 Required | hl7itig-dataelement-2056link
| Descrizione del farmaco
|  | Precedenti Esami Eseguiti
| 0 … 1 | hl7itig-dataelement-2020link
| La sezione “Precedenti esami eseguiti” è opzionale. Elenca eventuali esami precedentemente eseguiti dal paziente che lo specialista ritiene utile richiamare
|  |  | Codice dell'esame
| 1 … 1 Required | hl7itig-dataelement-2057link
| Codice dell'esame
|  |  | Descrizione dell'esame
| 1 … 1 Required | hl7itig-dataelement-2058link
| Descrizione dell'esame
|  |  | Data esame
| 0 … 1 | hl7itig-dataelement-2059link
| Data esame
|  |  |  | Data Inizio
| 1 … 1 Required | hl7itig-dataelement-2060link
| Data Inizio
|  |  |  | Data fine
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| Data Fine
|  |  | Esito dell'esame
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| Esito del esame
|  |  | Metodica
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| Metodica
|  | Esame Obiettivo
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| La sezione “Esame obiettivo” è opzionale. Rappresenta l'insieme di manovre diagnostiche effettuate dal medico per verificare la presenza o assenza, nel paziente, dei segni (o sintomi obiettivi) indicativi di una deviazione dalla condizione di normalità fisiologica.
|  |  | Codice esame
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| Codice esame
|  |  | Descrizione esame
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| Descrizione esame
|  | Prestazioni
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| La sezione “Prestazioni” è obbligatoria. Consente di descrivere le prestazioni effettivamente eseguite e le procedure operative di esame.
|  |  | Codice Prestazione
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| Codice Prestazione
|  |  | Descrizione Prestazione
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| Descrizione Prestazione
|  | Confronto Con Precedenti Esami Eseguiti
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| La sezione “Confronto con precedenti esami eseguiti” è opzionale. È dedicata a riportare un confronto tra quanto emerso nel corso di precedenti esami eseguiti e quanto rilevato nel corso della/e procedura/e oggetto del referto
|  |  | Note e Commenti precedenti esami eseguiti
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| Note e Commenti precedenti esami eseguiti
|  | Referto
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| La sezione “Referto” è obbligatoria. Descrive quanto emerso nel corso della/e prestazione/i, riporta quindi al proprio interno una descrizione delle valutazioni del medico e dell’esito della prestazione.
|  |  | Descrizione referto
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| Descrizione referto
|  | Diagnosi
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| La sezione “Diagnosi” è opzionale. Rappresenta la conferma o la confutazione del sospetto diagnostico;
|  |  | Codice Diagnosi
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| Codice Diagnosi
|  |  | Descrizione Diagnosi
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| Descrizione Diagnosi
|  | Conclusioni
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| La sezione “Conclusioni” è opzionale. Riporta la valutazione conclusiva redatta dal medico specialista e generalmente destinata al medico richiedente.
|  |  | Descrizione conclusioni
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| Descrizione conclusioni
|  | Suggerimenti Per Il Medico Prescrittore
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| La sezione “Suggerimenti per il medico prescrittore” è opzionale. Riporta al suo interno eventuali suggerimenti o comunicazioni per il medico richiedente;
|  |  | Descrizione note medico
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| Descrizione note medico
|  | Accertamenti e Controlli Consigliati
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| La sezione “Accertamenti consigliati/Controlli” è opzionali. Riporta le prestazioni che il medico specialista ritiene opportuno consigliare al paziente;
|  |  | Descrizione
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| Descrizione accertamenti e controlli consigliati
|  | Terapia Farmacologica Consigliata
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| La sezione “Terapia farmacologica consigliata” è opzionale. Riporta le terapie che il medico specialista ritiene opportuno consigliare al paziente a seguito della prestazione
|  |  | Codice Farmaco
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| Codice Farmaco
|  |  | Descrizione Farmaco
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| Descrizione Farmaco
|  |  | Periodo terapia
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| Periodo terapia
|  |  |  | Inizio Terapia
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| Inizio Terapia
|  |  |  | Fine terapia
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| Fine terapia
|  |  | Posologia
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| Posologia
|  |  |  | Codice periodo posologia
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| Codice periodo posologia
|  |  |  | Descrizione periodo posologia
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| Descrizione periodo posologia
|  |  | Via di Somministrazione
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| Via di Somministrazione
|  |  |  | Codice
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| Codice
|  |  |  | Descrizione
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| Descrizione
|  |  | Sito di Somministrazione
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| Sito di Somministrazione
|  |  |  | Codice
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| Codice
|  |  |  | Descrizione
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| Descrizione
|  |  | Dose
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| Dose
|  |  |  | Dose Minima
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| Dose Minima
|  |  |  | Dose massima
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| Dose massima
|  |  | Frequenza di erogazione
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| Frequenza di erogazione
|  |  |  | Frequenza Minima
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| Frequenza Minima
|  |  |  | Frequenza Massima
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| Frequenza Massima
|  |  | Forma farmaceutica
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| Forma farmaceutica
|  |  |  | Codice
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| Codice
|  |  |  | Descrizione
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| Descrizione
|  |  | Prescrittore
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| Prescrittore
|  |  |  | Data prescrizione
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| Data prescrizione
|  |  |  | Nome prescrittore
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| Nome prescrittore
|  |  |  | Cognome Prescrittore
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| Cognome Prescrittore
|  |  | Grammatura
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| Grammatura
|  |  | Quantità nella confezione
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| Quantità nella confezione
|  |  | Numero di confezioni
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| Numero di confezioni