Scenario Profilo Sanitario Sintetico 2.16.840.1.113883.3.1937.777.63.3.16

Header

Anagrafica Documento Clinico

Dominio che ha definito le regole applicate a questo documento CDA

Specifiche HL7-CDA2 associate al documento

Identificativo Template HL7

Identificativo univoco del Documento

Codice tipologia del Documento

Ulteriore Codifica

Titolo del Documento

Data/Ora di creazione del Documento

Livello di riservatezza del Documento

Lingua del Documento

Gestione Versione del Documento

Numero Versione Documento

Anagrafica Paziente

Identificativo dell'assistito

Recapiti Paziente

Telefono Paziente

Stato

Regione

Provincia

Città

Codice ISTAT Residenza

Codice Avviamento Postale

Via di Residenza

Telefono Paziente

Nome Paziente

Cognome Paziente

Nome Paziente

Sesso del Paziente

Data di Nascita

Anagrafica Autore

Data/ora Compilazione Documento

Identificativo Autore

Indirizzo Autore Documento

Stato Autore Documento

Regione Autore Documento

Provincia Autore Documento

Codice ISTAT Autore Documento

Comune Autore Documento

Codice ISTAT Autore Documento

Codice Avviamento Postale Autore Documento

Via di Residenza

Recapiti Autore Documento

Email Autore Documento

PEC Autore Documento

Telefono Autore Documento

Nome Autore Documento

Cognome Autore Documento

Nome Autore Documento

Anagrafica Trascrittore

Ora/Data Trascrizione

Identificativo Trascittore

Indirizzo Trascittore

Stato

Regione

Provincia

Comune

Codice ISTAT residenza

Codice Avviamento Postale

Via di Residenza

Recapiti Trascrittore

Numero di Telefono

Email

Nome Trascrittore

Cognome Trascrittore

Nome Trascrittore

Anagrafica Caregiver

ID Informatore/Caregiver

Nome Informatore/caregiver

Cognome Informatore/Caregiver

Nome Informatore/Caregiver

Anagrafica Struttura Custode

ID Organizzazione

Nome Organizzazione

Indirizzo Struttura custode

Stato

Regione

Provincia

Regione

Codice ISTAT Residenza

Codice Avviamento Postale

Via di Residenza

Anagrafica del Firmatario

Data/Ora della Firma

Tipologia di Firma

ID Firmatario

Indirizzo

Stato

Regione

Provincia

Comune

Codice ISTAT

Codice Avviamento Postale

Via di Residenza

Recapiti Firmatario

Telefono

Email

Nome Firmatario

Cognome Firmatario

Nome Firmatario

Titolo Firmatario

Organizzazione Firmatario

Identificativo Organizzazione firmatario

Nome Organizzazione Firmatario

Anagrafica del Validatore

Data/Ora Validazione Documento

Tipologia di Firma Validazione

Identificativo Validatore

Nome del Validatore

Indirizzo del Validatore

Stato

Regione

Provincia

Comune

Codice ISTAT

Codice Avviamento Postale

Via di Residenza

Recapiti del Validatore

Telefono Validatore

Email Validatore

Nome del Validatore

Cognome del Validatore

Nome del Validatore

Titolo del Validatore

Organizzazione del Validatore

Identificativo organizzazione del validatore

Nome organizzazione del Validatore

Recapiti Organizzazione del Validatore

Numero di Telefono Organizzazione del Validatore

Email dell'organizzazione del Validatore

Indirizzo Organizzazione del Validatore

Stato

Regione

Provincia

Comune

Codice ISTAT di residenza dell'organizzazione del validatore

Codice Avviamento Postale

Via di Residenza

Anagrafica Accompagnatore

Contatti Parenti dell'assistito

Indentificativo parente dell'assistito

Recapito telefonico del Parente dell'assistito

Nome del Parente

Nome del Parente dell'assistito

Cognome del parente dell'assistito

Contatti in caso di Emergenza

Recapito telefonico contatto in caso di emergenza

Identificativo Contatto in caso di Emergenza

Nome Contatto da chiamare in emergenza

Nome Contatto da chiamare in caso di emergenza

Cognome Contatto da chiamare in caso di emergenza

Contati del Cargiever del paziente

Identificativo del Caregiver

Indirizzo del Caregiver

Via di residenza del Caregiver

Città di residenza del Caregiver

CAP di residenza del Caregiver

Recapito telefonico del Caregiver

Nome del Caregiver

Nome del Caregiver

Cognome del Caregiver

Body

La sezione “Allergie e Intolleranze” è obbligatoria e consente di raccogliere ogni informazione relativa ad allergie, reazioni avverse, ed allarmi passati o presenti inerenti il paziente, se ritenute rilevanti.

La sezione “Terapie Farmacologiche” è obbligatoria e consente di raccogliere tutte le informazioni inerenti le terapie farmacologiche (prescrizioni, somministrazioni): terapie in atto, storia delle prescrizioni/terapie farmacologiche.

La sezione “Vaccinazioni” è obbligatoria usata per riportare le informazioni relative allo stato attuale di immunizzazione (vaccinazioni) del paziente e alle vaccinazioni effettuate a cui il paziente si è sottoposto in passato, di cui è a conoscenza documentata il medico di famiglia

Identificativo sezione Vaccinazioni secondo CDA2

Dati di Vaccinazione

Identificativo di sezione singola vaccinazione CDA2

Stato della vaccinazione

Data della somministrazione del vaccino

Modalità di somministrazione del vaccino

Dettagli di Vaccinazione

Codice tipologia di Vaccino

Periodo di copertura del vaccino

Stato della vaccinazione

Numero del richiamo di vaccinazione

Numero Lotto di Vaccinazione

La sezione “Lista dei Problemi” è obbligatoria è concepita per documentare tutti i problemi clinici rilevanti noti al momento in cui è stato generato il documento (problemi clinici, condizioni, sospetti diagnostici e diagnosi certe, sintomi attuali o passati).

Identificativo di sezione Lista Problemi secondo CDA2

Problema

Identificativo del problema secondo codifica CDA2

Codifica dello stato del problema

Data di inizio insorgenza del problema

Data di chiusura del problema

Dettagli del problema

Identificativo di sezione dettagli del problema

Codice di osservazione del problema

Codice di descrizione del problema

Codice di descrizione del problema

Data Risoluzione del problema

Codice problema secondo ICD9CM

Gravità del problema

Stato clinico del problema

Cronicità del Problema

Riferimenti Interni

Codice che indica il tipo di relazione

Codifica tipologia atto

Identificativo riferimenti interni secondo CDA2

Codice atto referenziato

La sezione “Anamnesi Familiare” è opzionale ed è usata per documentare l’anamnesi familiare relativa ai parenti biologici del paziente. Se necessario, vengono indicate l’età di morte e la causa di morte. Tali informazioni servono a qualificare potenziali fattori di rischio per il paziente in relazione alla storia dei membri familiari (rischio eredo-familiare).

La sezione “Stile di Vita” è raccomandata e contiene i dati che definiscono lo stile di vita del paziente, la condizione sociale, fattori di rischio ambientali; così come informazioni amministrative come stato civile, livello di istruzione, razza, etnia

La sezione “Gravidanze e Parto” è opzionale ed è utilizzata per riportare tutte le informazioni inerenti gravidanze, parti, eventuali complicanze derivate e stato mestruale (incluso menarca, menopausa, ecc.) ritenute rilevanti.

La sezione “Parametri Vitali” è opzionale ed è utilizzata per riportare le informazioni relative ai parametri vitali, attuali e passati, rilevanti ai fini del quadro clinico del paziente, in particolare almeno altezza, peso, indice di massa corporea, pressione arteriosa.

La sezione “Protesi, Impianti e Ausili” è obbligatoria dove sono descritte tutte le informazioni inerenti a dispositivi medici, ausili, protesi,…(“devices”) siano essi impiantati che esterni, da cui dipende, o è dipeso, lo stato di salute del paziente.

La sezione “Piani di Cura” è opzionale ed è usata per documentare tutte le informazioni relative a piani di cura riabilitativi o terapeutici. Potranno essere inseriti tutti gli ordini non ancora evasi legati a prestazioni, visite, procedure chirurgiche, terapie. Questa sezione può contenere anche informazioni concernenti memo clinici od esiti attesi.

Prestazione piano di cura

Codice Prestazione Piani di cura

Data di inizio prestazione

Data fine Prestazione

Terapia Piano di Cura

Codice Terapia o Vaccinazione

Data inizio terapia

Data fine terapia

Codice Farmaco Utilizzato

Procedura Chirurgica piano di cura

Codice Procedura Chirurgica

Data intervento chirurgico

Visite o Ricoveri Piano di Cura

Codice Visita o Codice Ricovero

Data Visita o Ricovero

Altre attività Piano di Cura

Codice altra attività Piano di Cura

Data inizio Altra Attività Piano di cura

La sezione “Trattamenti e Procedure Terapeutiche, Chirurgiche e Diagnostiche” è obbligatoria ed è utilizzata per documentare le procedure (interventistiche, diagnostiche, chirurgiche, terapeutiche) pertinenti il paziente oggetto del documento

Codice Procedura Associata secondo ICD9CM

Data inizio procedura

Data fine procedura

La sezione “Visite e Ricoveri” è opzionale ed è utilizzata per documentare i “contatti” rilevanti, recenti o passati, fra paziente e operatore sanitario (e.g. ricoveri, visite ambulatoriali o domiciliari,..) pertinenti il paziente oggetto del documento.

La sezione “Stato Funzionale del Paziente” è obbligatoria e deve riportare almeno la valutazione della capacità motoria dell’assistito (autonomo, assistito, allettato). La sezione è deputata alla descrizione in senso lato delle capacità funzionali attuali del paziente.

La sezione “Indagini diagnostiche ed esami di laboratorio” è raccomandata in cui sono riportati tutti i risultati relativi ad indagini diagnostiche e ad esami di laboratorio rilevanti ai fini della storia clinica del paziente.

Codice Tipologia di esame o indagine effettuata

Data in cui è stato eseguito l'esame o l'indagine effettuata

La sezione “Assenso/Dissenso Donazione Organi” è opzionale ed è concepita per documentare le volontà del paziente in materia di espianto.

La sezione “Esenzioni ” è raccomandata e riporta eventuali codici di esenzione dal pagamento del ticket dell'assistito.

Identificativo esenzione secondo CDA2