Template  Referto di Specialistica Ambulatoriale (RSA)

Identificativo univoco documento. Generato dal client dell'autore secondo regole condivise, in modo da evitare collisioni all'interno del medesimo dominio di competenza (es. ASL/AO/Regione di competenza).

Questa estensione del CDA può essere usata per indicare che il referto non è nel suo stato finale. Per tale motivo si raccomanda di usare questa estensione solo nel caso in cui il documento non sia ancora finalizzato.

Elemento che indica la data di creazione del documento CDA. L'elemento <effectiveTime> rappresenta un codice temporale, che sarà essere valorizzato attraverso un tipo Time Stamp (TS), come presentato di seguito. Tale valore deve essere quello del client utilizzato dal document source, opportunamente certificato.

Valore: [YYYYMMDDHHMMSS+|-ZZZZ]: Anno, mese, giorno, ora, minuti, secondi. Le ore devono essere riportate nell'intervallo 00:00:00 - 23:59:59. ZZZZ rappresenta l'offset rispetto al tempo di Greenwich (GMT – Greenwich Mean Time). Il valore dell'offset dipenderà dalle impostazioni di ora legale; per l'Italia potrà variare fra ZZZZ valorizzato con +0100 oppure +0200 (nel caso di ora legale).

L’elemento confidentialityCode rappresenta il livello di riservatezza dell’intero documento e dei dati in esso contenuti.

@code indica il codice di riservatezza del documento. I possibili valori sono “N” Normal, “V” Very Restricted.

@codeSystem individua l’OID del sistema di codifica e deve essere valorizzato con 2.16.840.1.113883.5.25

@displayName può essere valorizzato come "Normal" o "Very Restricted"

Elemento OBBLIGATORIO che indica la lingua in cui è redatto il documento. L'elemento <languageCode> rappresenta un codice conforme alle specifiche dell'IETF (Internet Engineering Task Force) RFC 3066 (OID:2.16.840.1.113883.6.121).

L'attributo @root valorizzato con un identificativo – riconosciuto pubblicamente  – che garantisce l'univocità dell'istanza dell'identificativo a livello globale.

L'attributo @extension valorizzato con un identificativo unico all'interno del dominio di identificazione.

L'attributo rappresenta con il nome dell’organizzazione responsabile per il dominio di identificazione dei documenti.

L'elemento recordTarget codifica i dati identificativi ed anagrafici del paziente.

L'elemento patientRole identifica il soggetto che gioca il ruolo di paziente.

L'elemento id può essere valorizzato con le seguenti informazioni:

• Cittadino italiano o straniero residente, iscritto SSN (Codice Fiscale)

• Soggetti assicurati da istituzioni estere (TEAM);

• Europei non iscritti al SSN (ENI);

• Stranieri Temporaneamente Presenti (STP);

• Codice ANA;

Nel caso in cui l'identificativo sia rappresentato dal CF, il root sarà valorizzato con 2.16.840.1.113883.2.9.4.3.2.

Nel caso in cui l'identificativo sia rappresentato dal Numero di Identificazione Personale TEAM (Soggetti assicurati da istituzioni estere), il root sarà valorizzato con 2.16.840.1.113883.2.9.4.3.7 (Numero di Tessera TEAM estera), e 2.16.840.1.113883.2.9.4.3.3 (Numero di identificazione personale TEAM).

Nel caso in cui l'identificativo sia rappresentato dal codice ENI (Europei Non Iscritti al SSN), il root sarà valorizzato con "2.16.840.1.113883.2.9.4.3.18" (assegnazione a livello nazionale) o con l'OID locale se l'assegnazione avviene a livello regionale.

Nel caso in cui l'identificativo sia rappresentato dal codice STP (Stranieri Temporaneamente Presenti), il root sarà valorizzato con "2.16.840.1.113883.2.9.4.3.17" (assegnazione a livello nazionale) o con l'OID locale se l'assegnazione avviene a livello regionale.

Nel caso in cui l'identificativo sia rappresentato dal codice ANA (Codice Anagrafica Nazionale degli Assistiti), il root sarà valorizzato con "2.16.840.1.113883.2.9.4.3.15".

L'attributo @assigningAuthorityName indica il nome dell’organizzazione che ha rilasciato il codice identificativo

L'elemento addr viene utilizzato per codificare l’indirizzo.

Si osserva che, nell’elemento addr, l’attributo @use può essere valorizzato con i valori seguenti:

• per indicare l’indirizzo di domicilio: @use =”HP” (primary home);

• per indicare l’indirizzo di residenza: @use =”H” (home);

• per indicare un indirizzo temporaneo: @use =”TMP” (temporary address).

L'elemento telecom è un numero telefonico (Voce o Fax), un indirizzo di posta elettronica (E-mail), o altro indirizzo di una risorsa raggiungibile con un'apparecchiatura di telecomunicazione. L'indirizzo viene specificato tramite un Universal Resource Locator URL qualificato da una specifica di tempo e codici di uso che aiutano nella decisione, di quale indirizzo scegliere, per una certa ora o giorno e finalità o scopo. In modo analogo al tag addr, i numeri di telefono, codificati con il tag telecom, sono caratterizzati dall’attributo use.

Si osserva che l’attributo @use viene utilizzato per specificare il tipo di indirizzo raggiungibile da un’apparecchiatura di telecomunicazione. La differenziazione è realizzata attraverso l’attributo @use che assume valori da definirsi nel contesto di utilizzo del documento, ad esempio: “HP” Telefono/e-mail Casa; “WP” Telefono/e-mail Ufficio; “MC” Cellulare (contatto mobile).

L'elemento patient è un elemento che contiene i dati anagrafici del soggetto della prestazione.

L’elemento identifica il genere dell'assistito.

L'elemento <code> identifica il sesso dichiarato del paziente.

L'elemento descrive il genere dichiarato del paziente.

L’elemento <birthTime> identifica la data di nascita del paziente.

L’elemento <guardian> è un' entità o una persona che agisce o è autorizzata ad agire come responsabile del paziente (persona o organizzazione).

L'elemento identifica univocamente il tutore/genitore che rappresenta il paziente minore.

Il campo deve essere valorizzato con i valori seguenti:
- per indicare l’indirizzo di domicilio: @use =”HP” (primary home);

- per indicare l’indirizzo di residenza: @use =”H” (home);

- per indicare un indirizzo temporaneo: @use =”TMP” (temporary address).

L'elemento identifica i recapiti telefonici del tutore/genitore che rappresenta il paziente minore.

L'elemento guardianPerson si utilizza solo per i minori che hanno bisogno di un responsabile di riferimento. guardianPerson è colui che ha la "patria potestà" sul soggetto di cura; non è obbligatorio, andrebbe messo per i pazienti pediatrici.

L'elemento guardianOrganization si usa per i minori che sono stati dati in affidamento ad una struttura; non è obbligatorio, andrebbe messo per i pazienti pediatrici.

L'elemento birthPlace indica il luogo di nascita dl paziente.

L'elemento contiene le informazione relative al luogo di nascita del paziente.

ProviderOrganization è l'entità (di livello superiore) che fa giocare il “ruolo” di paziente alla persona, di conseguenza può contenere ad esempio la struttura che ha erogato la prestazione, quella che l'ha registrato, l'ASL, la regione, etc.

L'elemento identifica la data di compilazione del documento da parte del medico. È possibile usare il nullFlavor in caso di assenza del dato

L'elemento identifica il creatore, redattore materiale, del documento.

Almeno un campo deve essere valorizzato con 2.16.840.1.113883.2.9.4.3.2.

Almeno un campo potrebbe essere valorizzato con il codice fiscale dell'autore del documento.

Nel caso del Codice Fiscale se presente l'attributo <assignedAuthorityName> deve essere valorizzato con la seguente stringa "MEF".

L'elemento telecom dettaglia i recapiti di contatto dell'autore.

L'elemento assignedAuthoringDevice indica il dispositivo e/o l’applicazione software che ha generato il documento.

L'elemento identifica la data e ora in cui è stata trascritto il documento. È possibile usare il @nullFlavor in caso di assenza del dato.

Elemento identifica l'organizzazione incaricata della custodia del documento originale, corrispondente al conservatore dei beni digitali.

L'elemento time indica la data e l'orario in cui è stata apposta la firma al documento. L'elemento deve riportare l'attributo @value valorizzato nel formato [YYYYMMddhhmmss+|-ZZzz].

Tale attributo è valorizzato con "S" (signed).

L'elemento contiene le informazioni relative al nome del soggetto che ha legalmente autenticato il documento e relative all'’organizzazione a cui egli appartiene. Il firmatario deve essere rappresentato almeno dal suo codice fiscale.

L'elemento <associatedEntity> rappresenta l'identificazione dei partecipanti.

L'elemento <id> contiene il codice fiscale del participant.

L'attributo identifica il dominio di identificazione. Nel caso di <id> valorizzato con il CF l'oid deve essere valorizzato come segue "2.16.840.1.113883.2.9.4.3.2".

L'attributo extention rappresenta il codice identificativo della persona o dell'rganizzazione all'interno del dominio.

L'attributo assigningAuthorityName rappresenta il Ministero dell'Economia e delle Finanze.

L'elemento <addr> rappresenta l'indirizzo del participant.

L'elemento <telecom> rappresenta i recapiti telefonici del participant.

Con l'elemento scopingOrganization si indica la struttura coinvolta in qualche modo nella realizzazione del documento

Elemento raccomandato che identifica la richiesta che ha determinato la produzione del documento di Referto di Specialistica Ambulatoriale od agni altro tipo di ordine ad esso relativo. Ciascun documento può presentare una o più occorrenze dell’elemento <inFulfillmentOf>/<order> , le quali possono descrivere un differente tipo di ordine, identificato dall’elemento <id> .

L'elemento <order> contiene le informazioni relativamente a:

1. prescrizioni;

2. accession number;

3. identificativo CUP. 

Esempi di ordini che possono essere descritti sono:

• Identificativo della prescrizione (CONSIGLIATO), il quale riporta il codice RUR o NRE ed è valorizzabile in caso di prestazioni non ad accesso diretto;

• l’accession number, valorizzabile nel caso in cui si voglia far esplicito riferimento ad un’immagine che lo specialista ritiene utile richiamare (es. OPT in caso di visita odontostomatologica);

• identificativo CUP, il quale riporta il Codice della prenotazione da sistema CUP ed è valorizzabile in caso di prestazioni non ad accesso diretto.

Nel caso di richieste pervenuta/e da un determinato reparto all’interno di una struttura ospedaliera verso il laboratorio di analisi, l’attributo @root dell’elemento inFulfillmentOf/order/id DOVREBBE essere valorizzato con l’OID che identifica gli ordini interni.

L'elemento <priorityCode> viene gestita la tipologia di priorità associata alla richiesta.

Possibili valori estratti dal Vocabolario HL7 Priority Code:

• R: Routine

• P: preop

• UR: urgent

• EM: Emergency

L'attributo viene valorizzato con la descrizione del codice nel vocabolario "HL7 ActPriority".

L'elemento <code> rappresenta la tipologia di accesso che ha determinato la prestazione (programmato / ad accesso diretto).

L’attributo relatedDocument/@typeCode può essere valorizzato come segue:

• APND (append): può essere usato in caso di documenti CDA ottenuti aggiungendo al documento “sorgente”;

• RPLC (replace): può essere usato in caso di documenti CDA ottenuti sostituendo il documento “sorgente”;

• XFRM (Transform): può essere usato in caso di documenti CDA ottenuti tramite una trasformazione del documento “sorgente”.

Un documento CDA conforme può avere un singolo RelatedDocument con typeCode "APND"; un singolo RelatedDocument con typeCode "RPLC"; un singolo RelatedDocument con typeCode "XFRM"; una combinazione di due RelatedDocuments con typeCodes "XFRM" e "RPLC"; o una combinazione di due documenti correlati con typeCodes "XFRM" e "APND". Non sono ammesse altre combinazioni

L'elemento <id> rappresenta l'identificativo del documento padre.

L'elemento <setId> rappresenta l'identificativo comune a tutte le revisioni del documento.

L'elemento <versionNumber> rappresenta la versione del documento.

L'elemento <id> viene utilizzato per definire, se presente, l’identificativo dell’incontro. può essere utilizzato per veicolare le informazioni relative a:

• Identificativo del ricovero (CONDIZIONALE) nel caso in cui l’atto venga prodotto contestualmente ad un ricovero;

• identificativo dell’accesso ambulatoriale, nel caso in cui l’atto venga prodotto contestualmente ad un accesso ambulatoriale (OPZIONALE).

Identificativo del ricovero

Quando un referto è redatto nel contesto di un ricovero, l'elemento rappresenta il suo identificativo, cioè il numero nosologico corrispondente al ricovero. Questo è un elemento CONDIZIONALE. Tale elemento, collegato all’elemento <inFulfillmentOf> , deve essere valorizzato in caso la produzione del documento sia avvenuta contestualmente a un ricovero.

L'elemento <componentOf>/<encompassingEncounter>/<id> è un elemento CONDIZIONALE e DEVE essere presente ed essere valorizzato con il numero di nosologico corrispondente al ricovero, in tutti quei casi in cui la produzione del documento sia avvenuta contestualmente a un ricovero. Se tale identificativo non è noto o applicabile all'atto della stesura del documento, è POSSIBILE utilizzare un ID interno univoco all'interno della struttura stessa.

Identificativo dell’accesso ambulatoriale

Quando un referto è redatto a seguito di un accesso ambulatoriale, l'elemento rappresenta il suo identificativo, cioè il numero di accesso.

L'elemento <componentOf>/<encompassingEncounter>/<id> è un elemento CONDIZIONALE e PUÒ essere presente e contenere l’identificativo dell’accesso ambulatoriale, in tutti quei casi in cui la produzione del documento sia avvenuta contestualmente ad un accesso ambulatoriale.

Tale elemento, collegato all’elemento <inFulfillmentOf> , PUÒ essere valorizzato in caso la produzione del documento sia avvenuta contestualmente a un accesso ambulatoriale.

L'elemento <code> viene utilizzato per definire la provenienza dell’assistito, inteso come il contesto di cura (visita in PS, ricovero, visita ambulatoriale) durante il quale e per il quale il referto è stato prodotto.

L'elmento <effectiveTime> rappresenta la data/ora in cui è avvenuto l'encounter, ad esempio nel caso di un ricovero rappresenta la data/ora di accettazione e la data/ora di dimissione. Si osserva che il tag effectiveTime può anche non essere valorizzato, in questo caso deve essere inserito un NullFlavor.

L'elemento <responsibleParty> indica la persona responsabile della struttura dove avviene l'incontro con il soggetto che effettua la prestazione.

L’elemento che specifica il luogo in cui si è svolto l’incontro tra il paziente e la struttura sanitaria. È logicamente organizzato come segue:           

• unità operativa;

• struttura erogante;

• azienda sanitaria.

L’elemento <id> rappresenta l'identificativo di reparto (Unità Operativa), del Pronto Soccorso, o dell’Ambulatorio.

Elenco dei Reparti (Struttura ospedaliera) cui l’unità operativa nella quale viene eseguita la prestazione fa capo

Codice Struttura + Sub Codice Struttura Interna + Codice Disciplina che rappresenta l’unità operativa interna a quel particolare dominio + opzionalmente il Codice

Nel seguito del documento sarà dettagliato il BODY strutturato del documento di Referto di Specialistica Ambulatoriale.

RSA definita secondo lo standard HL7-CDA Rel. 2.0, prevede un body strutturato in più sezioni in cui sia possibile inserire tutte le informazioni di interesse in maniera semplice ed accurata. Il Referto di Specialistica Ambulatoriale è organizzato secondo una sequenza di elementi <section>. Di seguito si elencano le sezioni previste, indicandone la codifica LOINC associata e l'obbligatorietà.

Rappresenta la diagnosi già accertata o sospettata oppure il sintomo prevalente. Serve allo specialista per conoscere il motivo della richiesta dell’esame allo scopo di formulare delle risposte clinicamente precise al paziente o al medico che ha prescritto l’accertamento.

Ha la finalità di dare un inquadramento generale dello stato di salute del paziente, della sua storia clinica e della motivazione che ha scaturito l’esigenza di sottoporre il paziente alla prestazione di Specialistica Ambulatoriale. In questo elemento sono raggruppate le informazioni secondo la tipologia:

• Anamnesi familiare;

• Anamnesi Fisiologica (usi ed abitudini, sociale, riguardante le condizioni di vita del paziente, lo stile di vita, eventuali usi ed abusi);

• Anamnesi Patologica Remota (malattie e interventi passati, disturbi noti, ecc…);

• Anamnesi Patologica Prossima.

Contiene le sottosezioni di dettaglio:

• “Allergie” – È OPZIONALE, può raccogliere tutte le informazioni riguardanti le allergie comunicate dal paziente che il medico ritiene utili evidenziare ai fini della formulazione del referto (es. principi attivi, agenti allergenici e intolleranze rilevati sul paziente);

• “Terapia farmacologica in atto” – È OPZIONALE, riporta le informazioni rilevanti per quanto riguarda i farmaci assunti dal paziente.

Elenca eventuali esami precedentemente eseguiti dal paziente che lo specialista ritiene utile richiamare.

Rappresenta l'insieme di manovre diagnostiche effettuate dal medico per verificare la presenza o assenza, nel paziente, dei segni (o sintomi obiettivi) indicativi di una deviazione dalla condizione di normalità fisiologica.

Consente di descrivere le prestazioni effettivamente eseguite e le procedure operative di esame.

È dedicata a riportare un confronto tra quanto emerso nel corso di precedenti esami eseguiti e quanto rilevato nel corso della/e procedura/e oggetto del referto.

Descrive quanto emerso nel corso della/e prestazione/i, riporta quindi al proprio interno una descrizione delle valutazioni del medico e dell’esito della prestazione.

Rappresenta la conferma o la confutazione del sospetto diagnostico.

Riporta la valutazione conclusiva redatta dal medico specialista e generalmente destinata al medico richiedente.

Riporta al suo interno eventuali suggerimenti o comunicazioni per il medico richiedente.

Riporta le prestazioni che il medico specialista ritiene opportuno consigliare al paziente.

Riporta le terapie che il medico specialista ritiene opportuno consigliare al paziente a seguito della prestazione.