Scenario Profilo Sanitario Sintetico 2.16.840.1.113883.3.1937.777.63.3.16

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Anagrafica Documento Clinico

Dominio che ha definito le regole applicate a questo documento CDA

Specifiche HL7-CDA2 associate al documento

Identificativo Template HL7

Identificativo univoco del Documento

Codice tipologia del Documento

Ulteriore Codifica

Titolo del Documento

Data/Ora di creazione del Documento

Livello di riservatezza del Documento

Lingua del Documento

Gestione Versione del Documento

Numero Versione Documento

Anagrafica Paziente

Identificativo dell'assistito

Recapiti Paziente

Telefono Paziente

Stato

Regione

Provincia

Città

Codice ISTAT Residenza

Codice Avviamento Postale

Via di Residenza

Telefono Paziente

Nome Paziente

Cognome Paziente

Nome Paziente

Sesso del Paziente

Data di Nascita

Anagrafica Autore

Data/ora Compilazione Documento

Identificativo Autore

Indirizzo Autore Documento

Stato Autore Documento

Regione Autore Documento

Provincia Autore Documento

Codice ISTAT Autore Documento

Comune Autore Documento

Codice ISTAT Autore Documento

Codice Avviamento Postale Autore Documento

Via di Residenza

Recapiti Autore Documento

Email Autore Documento

PEC Autore Documento

Telefono Autore Documento

Nome Autore Documento

Cognome Autore Documento

Nome Autore Documento

Anagrafica Trascrittore

Ora/Data Trascrizione

Identificativo Trascittore

Indirizzo Trascittore

Stato

Regione

Provincia

Comune

Codice ISTAT residenza

Codice Avviamento Postale

Via di Residenza

Nome Trascrittore

Cognome Trascrittore

Nome Trascrittore

Anagrafica Caregiver

ID Informatore/Caregiver

Nome Informatore/caregiver

Cognome Informatore/Caregiver

Nome Informatore/Caregiver

Anagrafica Struttura Custode

ID Organizzazione

Nome Organizzazione

Indirizzo Struttura custode

Stato

Regione

Provincia

Regione

Codice ISTAT Residenza

Codice Avviamento Postale

Via di Residenza

Anagrafica del Firmatario

Data/Ora della Firma

Tipologia di Firma

ID Firmatario

Indirizzo

Stato

Regione

Provincia

Comune

Codice ISTAT

Codice Avviamento Postale

Via di Residenza

Recapiti Firmatario

Telefono

Email

Nome Firmatario

Cognome Firmatario

Nome Firmatario

Titolo Firmatario

Organizzazione Firmatario

Identificativo Organizzazione firmatario

Nome Organizzazione Firmatario

Anagrafica del Validatore

Data/Ora Validazione Documento

Tipologia di Firma Validazione

Identificativo Validatore

Nome del Validatore

Indirizzo del Validatore

Stato

Regione

Provincia

Comune

Codice ISTAT

Codice Avviamento Postale

Via di Residenza

Recapiti del Validatore

Telefono Validatore

Email Validatore

Nome del Validatore

Cognome del Validatore

Nome del Validatore

Titolo del Validatore

Organizzazione del Validatore

Identificativo organizzazione del validatore

Nome organizzazione del Validatore

Indirizzo Organizzazione del Validatore

Stato

Regione

Provincia

Comune

Codice ISTAT di residenza dell'organizzazione del validatore

Codice Avviamento Postale

Via di Residenza

Anagrafica Accompagnatore

Indentificativo parente dell'assistito

Recapito telefonico del Parente dell'assistito

Nome del Parente

Nome del Parente dell'assistito

Cognome del parente dell'assistito

Body

La sezione OBBLIGATORIA è individuata dal codice LOINC “48765-2” (“Allergie &o reazioni avverse”) ed è destinata alla rappresentazione delle informazioni relative alle allergie ed alle reazioni avverse ed ad eventuali altre condizioni di allarme.

Tale sezione deve riportare almeno le seguenti informazioni, se riferite dall’assistito:

• Nel caso di reazioni avverse ai farmaci e/o alimenti note dell'assistito e eventuale descrizione delle caratteristiche della reazione osservata: "Inserimento in fase di prima compilazione e aggiornamenti osservati direttamente o riferiti dall’assistito"

• Nel caso di allergie documentate cutanee, respiratorie o sistemiche dell'assistito e eventuale descrizione delle caratteristiche della reazione osservata: "Inserimento in fase di prima compilazione e aggiornamenti osservati direttamente o riferiti dall’assistito"

• Nel caso di allergie a veleno di imenotteri: "Inserimento in fase di prima compilazione e aggiornamenti osservati direttamente"

La sezione OBBLIGATORIA è individuata dal codice LOINC “10160-0” (“Storia di uso di farmaci”) ed è destinata alla rappresentazione delle terapie farmacologiche in corso e tutte quelle riconosciute come rilevanti dal medico.

Nota: informazioni relative a somministrazioni di vaccini devono essere riportate nella sezione “Immunization”.

La sezione OPZIONALE è individuata dal codice LOINC “11369-6” (“Storia di immunizzazioni”) ed è destinata alla rappresentazione di tutte le informazioni relative allo stato attuale di immunizzazione (vaccinazioni) del paziente e alle vaccinazioni effettuate dal MMG/PLS a cui il paziente si è sottoposto in passato.

Compilabile solo a seguito della disponibilità di appositi servizi da Ecosistema dei Dati Sanitari (EDS).

Identificativo sezione Vaccinazioni secondo CDA2

Dati di Vaccinazione

Identificativo di sezione singola vaccinazione CDA2

Stato della vaccinazione

Data della somministrazione del vaccino

Modalità di somministrazione del vaccino

Dettagli di Vaccinazione

Codice tipologia di Vaccino

Periodo di copertura del vaccino

Stato della vaccinazione

Numero del richiamo di vaccinazione

Numero Lotto di Vaccinazione

La sezione OBBLIGATORIA “Lista problemi” è individuata dal codice LOINC 11450-4 (Lista dei Problemi) e riporta la lista dei problemi clinici, i sospetti diagnostici e le diagnosi certe, i sintomi attuali o passati, le liste delle malattie pregresse e gli organi mancanti che il medico titolare dei dati del paziente, fra tutti i problemi presenti nella cartella informatizzata, ritiene significativi per riassumere la storia clinica e la condizione attuale dell’assistito.

OBBLIGATORIO per le seguenti tipologie di categorie di problemi:

• Organi mancanti assistito

• Trapianti assistito

• Rilevanti malformazioni assistito

• Patologie in atto assistito

Identificativo di sezione Lista Problemi secondo CDA2

Problema

Identificativo del problema secondo codifica CDA2

Codifica dello stato del problema

Data di inizio insorgenza del problema

Data di chiusura del problema

Dettagli del problema

Identificativo di sezione dettagli del problema

Codice di osservazione del problema

Codice di descrizione del problema

Codice di descrizione del problema

Data Risoluzione del problema

Codice problema secondo ICD9CM

Gravità del problema

Stato clinico del problema

Cronicità del Problema

Riferimenti Interni

Codice che indica il tipo di relazione

Codifica tipologia atto

Identificativo riferimenti interni secondo CDA2

Codice atto referenziato

La sezione OBBLIGATORIA è individuata dal codice LOINC “10157-6” (“Storia di malattie di membri familiari") ed è destinata alla rappresentazione delle informazioni mediche relative ai parenti biologici del paziente, nella misura in cui sono conosciute, con particolare riferimento alle malattie di cui hanno sofferto. Se necessario, vengono indicate l’età di morte e la causa di morte. Tali informazioni servono a qualificare potenziali fattori di rischio per il paziente

Inserimento in fase di prima compilazione e aggiornamenti osservati direttamente o riferiti dall’assistito

La sezione OPZIONALE è individuata dal codice LOINC “29762-2” (“Stile di vita”") ed è destinata alla rappresentazione dei dati che definiscono lo stile di vita del paziente, la condizione sociale, fattori di rischio ambientali; così come informazioni amministrative come stato civile, livello di istruzione, razza, etnia, affiliazioni religiose. Sono da riportarsi gli elementi che potrebbero avere una influenza sulla rappresentazione del quadro clinico, o sullo stato di benessere psicologico o fisico, del paziente.

La sezione OPZIONALE è individuata dal codice LOINC “10162-6” (“Storia di gravidanze") ed è destinata alla rappresentazione delle informazioni inerenti gravidanze (incluso aborti spontanei), parti, eventuali complicanze derivate e stato mestruale (incluso menarca, menopausa, ecc.) ritenute rilevanti.

Compilabile solo a seguito della disponibilità di appositi servizi da Ecosistema dei Dati Sanitari (EDS).

La sezione OPZIONALE è individuata dal codice LOINC “8716- 3” (“Parametri vitali") ed è destinata alla rappresentazione delle informazioni relative ai parametri vitali, attuali e passati, rilevanti ai fini del quadro clinico del paziente. I possibili parametri da gestire all’interno di questa sezione sono: pressione arteriosa, frequenza cardiaca, frequenza respiratoria, peso, altezza, indici di massa corporea, ossigenazione del sangue.

La sezione OPZIONALE è individuata dal codice LOINC “46264-8” (“Storia di uso di dispositivi medici”) ed è destinata alla rappresentazione di tutte le informazioni relative a protesi o ausili. Tale sezione deve riportare tutte le protesi ed impianti permanenti, nonché tutti gli ausili, impiantati o esterni, di supporto per il paziente

Inserimento in fase di prima compilazione e aggiornamenti osservati direttamente nel caso di protesi.

La sezione OPZIONALE è individuata dal codice LOINC “18776-5” (“Piano di cura") ed è destinata alla rappresentazione di tutte le informazioni relative a piani di cura riabilitativi o terapeutici. Potranno essere inseriti tutti gli ordini non ancora evasi (“All active, incomplete, or pending orders”) legati a prestazioni, visite, procedure chirurgiche, terapie.

Compilabile solo a seguito dell'aggiornamento decreto 7 settembre 2023 alla disponibilità di appositi servizi da Ecosistema dei Dati Sanitari con dati disponibili nell'EDS.