Template  Relazione collaborativa di Teleconsulto

L'elemento recordTarget codifica i dati identificativi ed anagrafici del paziente.

L'elemento patientRole identifica il soggetto che gioca il ruolo di paziente.

L'elemento id può essere valorizzato con le seguenti informazioni:

• Cittadino italiano o straniero residente, iscritto SSN (Codice Fiscale)

• Soggetti assicurati da istituzioni estere (TEAM);

• Europei non iscritti al SSN (ENI);

• Stranieri Temporaneamente Presenti (STP);

• Codice ANA;

Nel caso in cui l'identificativo sia rappresentato dal CF, il root sarà valorizzato con 2.16.840.1.113883.2.9.4.3.2.

Nel caso in cui l'identificativo sia rappresentato dal Numero di Identificazione Personale TEAM (Soggetti assicurati da istituzioni estere), il root sarà valorizzato con 2.16.840.1.113883.2.9.4.3.7 (Numero di Tessera TEAM estera), e 2.16.840.1.113883.2.9.4.3.3 (Numero di identificazione personale TEAM).

Nel caso in cui l'identificativo sia rappresentato dal codice ENI (Europei Non Iscritti al SSN), il root sarà valorizzato con "2.16.840.1.113883.2.9.4.3.18" (assegnazione a livello nazionale) o con l'OID locale se l'assegnazione avviene a livello regionale.

Nel caso in cui l'identificativo sia rappresentato dal codice STP (Stranieri Temporaneamente Presenti), il root sarà valorizzato con "2.16.840.1.113883.2.9.4.3.17" (assegnazione a livello nazionale) o con l'OID locale se l'assegnazione avviene a livello regionale.

Nel caso in cui l'identificativo sia rappresentato dal codice ANA (Codice Anagrafica Nazionale degli Assistiti), il root sarà valorizzato con "2.16.840.1.113883.2.9.4.3.15".

L'attributo @assigningAuthorityName indica il nome dell’organizzazione che ha rilasciato il codice identificativo

L'elemento addr viene utilizzato per codificare l’indirizzo.

Si osserva che, nell’elemento addr, l’attributo @use può essere valorizzato con i valori seguenti:

• per indicare l’indirizzo di domicilio: @use =”HP” (primary home);

• per indicare l’indirizzo di residenza: @use =”H” (home);

• per indicare un indirizzo temporaneo: @use =”TMP” (temporary address).

L'elemento telecom è un numero telefonico (Voce o Fax), un indirizzo di posta elettronica (E-mail), o altro indirizzo di una risorsa raggiungibile con un'apparecchiatura di telecomunicazione. L'indirizzo viene specificato tramite un Universal Resource Locator URL qualificato da una specifica di tempo e codici di uso che aiutano nella decisione, di quale indirizzo scegliere, per una certa ora o giorno e finalità o scopo. In modo analogo al tag addr, i numeri di telefono, codificati con il tag telecom, sono caratterizzati dall’attributo use.

Si osserva che l’attributo @use viene utilizzato per specificare il tipo di indirizzo raggiungibile da un’apparecchiatura di telecomunicazione. La differenziazione è realizzata attraverso l’attributo @use che assume valori da definirsi nel contesto di utilizzo del documento, ad esempio: “HP” Telefono/e-mail Casa; “WP” Telefono/e-mail Ufficio; “MC” Cellulare (contatto mobile).

L'elemento patient è un elemento che contiene i dati anagrafici del soggetto della prestazione.

Solo per soggetti umani, l’elemento patientRole/patient contiene l’elemento patient/administrativeGenderCode (sesso) che contiene al suo interno gli attributi:

• @code: che identifica il sesso dichiarato del paziente;

• @codeSystem: che riporta l’OID fisso “2.16.840.1.113883.5.1”;

• @codeSystemName: che riporta la stringa fissa “HL7 AdministrativeGender”

L’elemento <birthTime> identifica la data di nascita del paziente.

L’elemento <guardian> è un' entità o una persona che agisce o è autorizzata ad agire come responsabile del paziente (persona o organizzazione).

L'elemento guardianPerson si utilizza solo per i minori che hanno bisogno di un responsabile di riferimento. guardianPerson è colui che ha la "patria potestà" sul soggetto di cura; non è obbligatorio, andrebbe messo per i pazienti pediatrici.

L'elemento guardianOrganization si usa per i minori che sono stati dati in affidamento ad una struttura; non è obbligatorio, andrebbe messo per i pazienti pediatrici.

L'elemento birthPlace indica il luogo di nascita dl paziente.

ProviderOrganization è l'entità (di livello superiore) che fa giocare il “ruolo” di paziente alla persona, di conseguenza può contenere ad esempio la struttura che ha erogato la prestazione, quella che l'ha registrato, l'ASL, la regione, etc.

Il tag è <assignedAuthor> e può contenere al suo interno:

• un tag <id> che identifica univocamente il medico autore del documento tramite il suo codice fiscale;

• un tag <assignedPerson> che definisce il nome e cognome dell’autore del documento;

• un tag <representedOrganization> che prevede al suo interno un tag che identifica univocamente la struttura/organizzazione di appartenenza dell’autore

L'elemento telecom dettaglia i recapiti di contatto dell'autore.

L'elemento assignedAuthoringDevice indica il dispositivo e/o l’applicazione software che ha generato il documento.

Il custodian è l’organizzazione responsabile della conservazione dell’originale del documento, al momento della generazione.

Con l'elemento scopingOrganization si indica la struttura coinvolta in qualche modo nella realizzazione del documento. Nel caso in cui il participant sia il medico prescrittore, qui vanno insriti i dettagli che permettono di deifnire la struttura di appartenenza del medico richiedente.

Elemento che indica l'atto di teleconsulto documentato nella relazione finale. Qui vegono riportate tutte le informazioni relative alla presa in carico del teleconsulto.

L'elemento id rappresenta l'identificativo assegnato al servizio di teleconsulto svolto (Filler Order Number).

L'accesso diretto corrisponde al teleconsulto "estemporaneo", l'accesso programmato corrisponde al teleconsulto con appuntamento.

Il tag performer individua il medico consultato

L'intervallo di tempo deve essere valorizzato come segue:

HL7:low rappresenta la data di presa in carico della teleconsulto, che corrisponde alla data di accettazione dell'appuntamento di teleconsulto (in caso di teleconsulto estemporaneo corrisponderà anche alla data della richiesta)

HL7:high rappresenta la data di pianificazione della consulenza, che corrisponde alla data dell'appuntamento (in caso di teleconsulto estemporaneo corrisponderà anche alla data della richiesta e alla data di presa in carico)

L’attributo relatedDocument/@typeCode può essere valorizzato come segue:

• APND (append): può essere usato in caso di documenti CDA ottenuti aggiungendo al documento “sorgente”;

• RPLC (replace): può essere usato in caso di documenti CDA ottenuti sostituendo il documento “sorgente”;

• XFRM (Transform): può essere usato in caso di documenti CDA ottenuti tramite una trasformazione del documento “sorgente”.

Un documento CDA conforme può avere un singolo RelatedDocument con typeCode "APND"; un singolo RelatedDocument con typeCode "RPLC"; un singolo RelatedDocument con typeCode "XFRM"; una combinazione di due RelatedDocuments con typeCodes "XFRM" e "RPLC"; o una combinazione di due documenti correlati con typeCodes "XFRM" e "APND". Non sono ammesse altre combinazioni

Elemento che descrive l’incontro (virtuale) di teleconsulto e la struttura sanitaria erogante.

Elemento utilizzato per definire, se presente, l’identificativo dell’incontro. L'elemento <componentOf>/<encompassingEncounter>/<id> è un elemento CONDIZIONALE e PUÒ essere presente e contenere l’identificativo dell’accesso ambulatoriale, in tutti quei casi in cui il teleconsulto sia avvenuto contestualmente ad un accesso ambulatoriale o ad un ricovero. Tale elemento, collegato all’elemento <inFulfillmentOf> , PUÒ essere valorizzato in caso la produzione del documento sia avvenuta contestualmente a un accesso ambulatoriale.

Nel caso in cui il teleconsulto sia effettuato in concomitanza ad un ricovero o accesso ambulatoriale, può essere utilizzato per veicolare le informazioni relative a:

• Identificativo del ricovero (CONDIZIONALE) nel caso in cui l’atto venga prodotto contestualmente ad un ricovero;

• identificativo dell’accesso ambulatoriale, nel caso in cui l’atto venga prodotto contestualmente ad un accesso ambulatoriale (OPZIONALE).

Identificativo del ricovero

Quando un referto è redatto nel contesto di un ricovero, l'elemento rappresenta il suo identificativo, cioè il numero nosologico corrispondente al ricovero. Questo è un elemento CONDIZIONALE. Tale elemento, collegato all’elemento <inFulfillmentOf> , deve essere valorizzato in caso la produzione del documento sia avvenuta contestualmente a un ricovero.

L'elemento <componentOf>/<encompassingEncounter>/<id> è un elemento CONDIZIONALE e DEVE essere presente ed essere valorizzato con il numero di nosologico corrispondente al ricovero, in tutti quei casi in cui la produzione del documento sia avvenuta contestualmente a un ricovero. Se tale identificativo non è noto o applicabile all'atto della stesura del documento, è POSSIBILE utilizzare un ID interno univoco all'interno della struttura stessa.

Identificativo dell’accesso ambulatoriale

Quando una relazione è redatta a seguito di un accesso ambulatoriale, l'elemento rappresenta il suo identificativo, cioè il numero di accesso.

Il tag <code> può essere utilizzato per definire la provenienza del soggetto che effettua la prestazione.

L'elemento encompassingEncounter/code identifica la tipologia di encounter che include anche la possibilità di atto domiciliare (home) o in ambito territoriale (field)

Il tag effectiveTime rappresenta la data/ora in cui è avvenuto l'encounter, ad esempio nel caso di un ricovero rappresenta la data/ora di accettazione e la data/ora di dimissione. Si osserva che il tag effectiveTime può anche non essere valorizzato, in questo caso deve essere inserito un NullFlavor,

L'elemento responsibleParty indica la persona responsabile della struttura dove avviene l'incontro con il soggetto che effettua la prestazione.

L’elemento che specifica il luogo in cui si è svolto virtualmente l'incontro di teleconsulto e rappresenta la struttura erogante. È logicamente organizzato come segue:           

• unità operativa;

• struttura erogante;

• azienda sanitaria.

Elenco dei Reparti (Struttura ospedaliera) cui l’unità operativa dalla quale viene eseguita la prestazione

Codice Struttura + Sub Codice Struttura Interna + Codice Disciplina che rappresenta l’unità operativa interna a quel particolare dominio + opzionalmente il Codice

L’elemento <encompassingEncounter>/<location>/<healthCareFacility> DEVE includere
l’elemento <serviceProviderOrganization>.
L’elemento <serviceProviderOrganization> include l’elemento <id> valorizzato con l’identificativo della Struttura Sanitaria (o del Presidio) erogante.

L’identificativo del presidio di ricovero PUÒ essere riportato nell’elemento <healthCareFacility>/<serviceProviderOrganization>/<id> e valorizzato come segue:

root: 2.16.840.1.113883.2.9.4.1.2 -> Elenco dei presidi Ospedalieri a cui fa capo l’unità operativa da cui viene eseguita la prestazione

extension : [COD_PRESIDIO] o [COD_PRESIDIO_STABILIMENTO] -> Codici HSP11 e HSP11bis che rappresentano il presidio e lo stabilimento (subcodice struttura interna )

oppure

root: 2.16.840.1.113883.2.9.4.1.3 -> Elenco delle strutture sanitarie a cui fa capo l’ambulatorio da cui viene eseguita la prestazione

extension: [CODICE_STRUTTURA_EROGANTE] -> Codice STS 11 che rappresenta la struttura erogante, da cui viene eseguita la prestazione ambulatoriale.

Elemento che consente di rappresentare le informazioni relative alla diagnosi già accertata o sospettata oppure il sintomo prevalente. Serve allo specialista per conoscere il motivo della richiesta di teleconsulto.

Questa sezione consente di fornire un inquadramento generale dello stato di salute del paziente oggetto del teleconsulto e della sua storia clinica.

Questa sezione consente di raccogliere tutte le informazioni relative ai precedenti esami eseguiti e agli eventuali oggetti correlati che sono ritenuti utili ai fini del teleconsulto.

Questa sezione è dedicata a raccogliere le informazioni relative all'esame obiettivo se rilevante per il teleconsulto.

Sezione dedicata a raccogliere le prestazioni amministrative erogate a cui la relazione collaborativa fa riferimento.

Sezione che consente di riportare un confronto tra quanto emerso durante il teleconsulto e quanto emerso precedentemente.

Sezione in cui viene riportata una descrizione delle valutazioni del/i medico/i consultato.

Sezione in cui viene riportata la diagnosi conclusiva.

Sezione dedicata a riportare informazioni conclusive non collocate in altre sezioni.

Sezione dedicata a riportare suggerimenti per il medico Richiedente.

Sezione in cui sono descritti accertamenti e controlli consigliati dal/i medico/i consultato/i.

Sezione in cui è descritta la terapia farmacologica consigliata dal/i medico/i consultato/i.