Template  Referto di Televisita

Questo elemento segnala l’attuazione di vincoli specifici del dominio di autenticazione. Il valore del suo attributo @code identifica il dominio di identificazione in questione. Questo elemento non dovrebbe essere utilizzato per identificare il paese di origine.

Il documento deve contenere almeno un elemento realmCode valorizzato con l’attributo @code =“IT”

ClinicalDocument/typeId è un elemento che identifica i vincoli imposti dalle specifiche HL7 CDA Rel 2.0 ossia identifica la versione del CDA a cui il documento fa riferimento.L'elemento <typeId> rappresenta un identificatore univoco (di tipo HL7 Instance Identifier).

ClinicalDocument/templateId è un elemento che identifica la specifica versione del template che dovrebbe essere utilizzata dal document consumer per la validazione del documento corrente. I template permettono di definire, per una certa tipologia di documenti (ClinicalDocument/code) dei vincoli e linee guida da applicare al documento stesso.L'elemento templateId permette di avere un documento la cui struttura interna sia condivisa a livello italiano

HL7 Italia

L'elemento id rappresenta l'identificativo univoco del documento.Ogni singola istanza di documento CDA è dotata di un IDENTIFICATIVO UNIVERSALMENTE UNIVOCO, che andrà specificato nell'elemento <id> del documento.L’assegnazione ad ogni entità generatrice di documenti di un nodo OID, a cui riferirsi per generare sequenze univoche di identificatori, garantisce l’unicità dei documenti.

Identificativo univoco del dominio di identificazione dei documenti (ad es. può indicare l'ASL di competenza del documento). Tale identificativo – riconosciuto pubblicamente – garantisce l'univocità dell'istanza dell'identificativo a livello globale

arrow_drop_downdentificativo univoco documento. Generato dal client dell'autore secondo regole condivise, in modo da evitare collisioni all'interno del medesimo dominio di competenza (es. ASL/AO/Regione di competenza).

Nome del dominio di identificazione dei documenti (es. ASL/AO/Regione di competenza).

L'elemento <code> riporta un codice che identifica la tipologia di documento a cui il CDA si riferisce.Il valore DEVE fare riferimento al sistema di codifica LOINC.

Telehealth note

Per indirizzare le problematiche di mapping della codifica LOINC di <ClinicalDocument>/<code> in un altro schema di codifica, ad esempio uno schema di codifica locale, si rimanda all’uso di <code>/<translation>.

L'elemento title specifica il titolo del documento.L’elemento <ClinicalDocument>/<title> dovrebbe essere valorizzato a “Referto di Televisita”.

L'elemento effectiveTime indica giorno e ora della creazione dell’istanza del documento.L’attributo //@value, deve essere valorizzato nel formato YYYYMMddhhmmss+|-ZZzz ed una lunghezza uguale a 19 caratteri. La data di creazione del documento DEVE essere quindi espressa con precisione al secondo e deve riportare l’offset rispetto all’ora di Greenwich

L’elemento confidentialityCode rappresenta il livello di riservatezza dell’intero documento e dei dati in esso contenuti.Il documento contiene l’elemento ClinicalDocument/confidentialityCode• L’attributo ClinicalDocument/confidentialityCode/@codeSystem, individua l’OID del sistema di codifica e viene valorizzato con “2.16.840.1.113883.5.25”.• L’attributo ClinicalDocument/confidentialityCode/@code, indica il codice di riservatezza del documento. I possibili valori sono “N” Normal, “V” Very Restricted• Per i documenti contenenti dati a maggior tutela dell’anonimato, l’elemento ClinicalDocument/confidentialityCode/@code viene valorizzato con il valore “V”.• L’attributo ClinicalDocument/confidentialityCode/@codeSystemName, indica il nome del sistema di codifica utilizzato. L’attributo, se presente, viene valorizzato con “HL7 Confidentiality”

L'elemento languageCode identifica il tipo di linguaggio utilizzato nel documento.

L'elemento setId rappresenta l’identificativo comune a tutte le revisioni di uno specifico documento.Nel caso di sostituzione del documento, l'elemento <setId> ha un valore costante tra le diverse versioni del medesimo documento, mentre l'elemento <versionNumber> cambia al variare della revisione.Anche l'elemento <setId>, come l'elemento <id>, è unico. È consigliato, pertanto, valorizzare, alla prima creazione del documento, i campi <setId> e <id> allo stesso modo, modificando successivamente nelle diverse revisioni solo l'elemento <id> con un nuovo IUD e lasciando costante il valore dell'elemento <setId>.

L'elemento versionNumber identifica le versioni successive del documento.Il documento contiene uno ed un solo elemento <ClinicalDocument>/<versionNumber> valorizzato con un intero positivo a partire dal numero 1

L'extension può essere valorizzata con il codice relativo a CF, TEAM, ENI, STP, ANA del soggetto.

Ove presente il secondo id tale elemento può essere valorizzato con l'identificativo regionale.

Nome del paziente

Cognome del paziente

L'elemento author rappresenta l'autore del documento.

Nel caso in cui l'author è un operatore sanitario allora almeno un elemento id deve essere valorizzato con il codice fiscale.

L’elemento addr rappresenta l’indirizzo dell’autore.

La sezione contiene un elemento assignedPerson che riporta i dati relativi all’autore all'interno delle sezioni opportune.

Elemento che identifica univocamente la struttura/organizzazione di appartenenza dell’autore.

L'elemento identifica la persona che trasforma un testo dettato nel documento CDA: è una persona coinvolta nel processo di redazione del documento, senza esserne l'autore.

L'elemento identifica la data e ora in cui è stata trascritto il documento.

L'elemento informationRecipient indica la persona (e.g medico di base) o l'organizzazione a cui è destinato il documento.

L'elemento legalAuthenticator rappresenta l’attore che ha legalmente autenticato il documento prodotto in locale

L'elemento time indica la data e l'orario in cui è stata apposta la firma al documento.

L'elemento signatureCode indica se il documento locale è stato firmato elettronicamente o manualmente.

L'elemento participant è usato per rappresentare tutte le persone o organizzazioni coinvolte nella televisita che non sono già esplicitamente referenziate in altri elementi (come author, informant, authenticator, ecc.).

Questi partecipanti non devono necessariamente essere coinvolti direttamente nell’erogazione della prestazione sanitaria, ma possono avere un ruolo di supporto o essere comunque rilevanti nel contesto dell’atto documentato. Nel caso della televisita, la sezione PUÒ essere utilizzata per indicare, ad esempio, la presenza del caregiver, di un mediatore culturale, di un tecnico informatico o di altre figure che abbiano partecipato alla sessione, pur non essendo responsabili della redazione del documento clinico.

Nel caso di Medico Prescrittore o Tecnico di Approfondimento l'attributo @classCode potrà essere valorizzato con il code PROV

L'elemento associatedPerson viene usato per descrivere in forma leggibile il soggetto che ha partecipato alla

stesura del documento.

Elemento che identifica la richiesta (ordine) che ha determinato l’erogazione della televisita e, di conseguenza, la produzione del relativo documento clinico. Ciascun documento può contenere una o più occorrenze dell’elemento <inFulfillmentOf>/<order>, ognuna delle quali può fare riferimento a un differente tipo di ordine, identificato dall’elemento <id>.

Nel contesto della televisita, questo elemento può rappresentare, ad esempio, una richiesta di visita specialistica trasmessa dal Medico di Medicina Generale o da altro medico prescrittore, oppure una programmazione interna da parte della struttura sanitaria.

Esempi di ordini che possono essere descritti sono:

• Identificativo della prescrizione (CONSIGLIATO), il quale riporta il codice RUR o NRE ed è valorizzabile in caso di prestazioni non ad accesso diretto;

• l’accession number, valorizzabile nel caso in cui si voglia far esplicito riferimento ad un’immagine che lo specialista ritiene utile richiamare (es. OPT in caso di visita odontostomatologica);

• identificativo CUP, il quale riporta il Codice della prenotazione da sistema CUP ed è valorizzabile in caso di prestazioni non ad accesso diretto.

Elemento che indica l'atto che viene documentato nel documento clinico

L'elemento serviceEvent rappresenta il servizio compiuto dal soggetto.

L'elemento id rappresenta l'identificativo assegnato al servizio svolto (Filler Order Number).

Il tag performer individua il soggetto che effettua il serviceEvent.

L'elemento relatedDocument viene utilizzato nella gestione delle trasformazioni successive alla prima versione del documento; è un elemento opzionale alla prima generazione di un documento CDA ed è obbligatorio per le trasformazioni successive.

L'elemento id rappresenta l'identificativo del documento padre.

L'elemento setId rappresenta l'identificativo comune a tutte le revisioni del documento.

L'elemento versionNumber rappresenta la versione del documento.

Elemento che descrive l’incontro tra assistito e la struttura sanitaria durante il quale l’atto documentato è avvenuto.

Elemento utilizzato per indicare, se presente, l’identificativo dell’incontro clinico associato alla televisita.

• Identificativo del ricovero: da valorizzare con il numero nosologico se la televisita è effettuata durante un ricovero. Se non disponibile, può essere usato un identificativo interno univoco.

• Identificativo dell’accesso ambulatoriale: può essere valorizzato con l’ID dell’accesso ambulatoriale se la televisita è svolta in tale contesto.

Elemento OPZIONALE che consente di rappresentare le informazioni relative alla diagnosi già accertata o sospettata oppure il sintomo prevalente. Serve allo specialista per conoscere il motivo della richiesta dell’esame allo scopo di formulare delle risposte clinicamente precise al paziente o al medico che ha prescritto l’accertamento.

Elemento OPZIONALE atta a fornire un inquadramento generale dello stato di salute del paziente, della sua storia clinica e della motivazione che ha scaturito l’esigenza di sottoporre il paziente all’esame diagnostico.

Elemento OPZIONALE atta a raccogliere tutte le informazioni riguardanti i precedenti esami eseguiti che il medico ritiene utili evidenziare ai fini della formulazione del referto.

Elemento OPZIONALE atto a raccogliere tutte le informazioni riguardanti l’Esame Obiettivo compiuto sul paziente, riportato nel blocco narrativo.

Elemento OBBLIGATORIO atto a riportare le prestazioni amministrative erogate, a cui il referto di televisita fa riferimento, e, ove applicabile, le procedure operative e cliniche eseguite.

Elemento OPZIONALE atto a riportare un confronto tra quanto emerso nel corso di precedenti esami eseguiti e quanto rilevato nel corso della/e procedura/e oggetto del referto.

Elemento OBBLIGATORIO atto a riportare quanto emerso nel corso della/e prestazione/i, riporta quindi al proprio interno una descrizione delle valutazioni del medico e dell’esito della prestazione.

Elemento OPZIONALE atto a fornire una diagnosi conclusiva.

Elemento OPZIONALE atto a riportare informazioni conclusive che non trovano collocazione nelle altre sezioni del documento

Elemento OPZIONALE atto a riportare informazioni relative ai Suggerimenti per il Medico Prescrittore.

Elemento OPZIONALE che riporta eventuali Accertamenti e Controlli Consigliati.

Elemento OPZIONALE che permette di descrivere l’eventuale terapia consigliata al paziente.