Scenario Referto di Specialistica Ambulatoriale RSA 2.16.840.1.113883.3.1937.777.63.3.3

Header Referto di Specialistica Ambulatoriale

Anagrafica documento

Dominio che ha definito le regole applicate a questo documento CDA

Specifiche HL7-CDA2 associate al documento

Identificativo template utilizzato

Identificativo univoco del documento

Codice tipologia del documento

Ulteriore codifica

Titolo del documento

Data/ora di creazione del documento

Livello di riservatezza del documento

Lingua del documento

Gestione versionamento documento

Anagrafica paziente

Chiave identificativa dell'assistito

Indirizzo assistito

Stato

Regione

Provincia

Città

Via/Piazza

CAP

Recapiti di contatto assistito

Nominativo dell'assistito

Cognome dell'assistito

Nome dell'assistito

Sesso dell'assistito

Data di nascita dell'assistito

Entità che rappresenta la patria potestà genitoriale

Luogo di nascita

Organizzazione associata all'assistito

Luogo di nascita

Recapiti di contatto assistito

Anagrafica autore

Ora di produzione del documento

Codice identificativo dell'autore.

Indirizzo dell'autore

Stato

Regione

Provincia

Città

Via/Piazza

CAP

Recapiti telefonici ed email dell'autore

Nominativo autore

Cognome Autore

Nome Autore

Organizzazione dell'autore

Codice Struttura a cui appartiene l'autore

Anagrafica trascrittore

Data e ora della trascrizione

Identificativo trascrittore

Indirizzo del trascrittore

Stato

Regione

Provincia

Città

Via/Piazza

CAP

Recapiti telefonici ed email del trascrittore

Nominativo del trascrittore

Cognome Trascittore

Nome Trascrittore

Organizzazione del Trascrittore

Identificativo Struttura del trascrittore

Anagrafica del firmatario

Data/ora in cui è stata apposta la firma

Flag della firma del documento

Identificativo dell'organizzazione custode del documento

Nome della struttura

Indirizzo della Struttura

Stato

Regione

Provincia

Città

Via/Piazza

CAP

Recapiti del firmatario

Nominativo del firmatario

Nome del firmatario

Cognome del firmatario

Organizzazione del firmatario

Anagrafica struttura custode

Identificativo dell'organizzazione custode del documento

Nome della struttura

Indirizzo della Struttura

Stato

Regione

Provincia

Città

Via/Piazza

CAP

Recapiti telefonici ed email della struttura custode

Anagrafica del destinatario

Identificativo della persona destinataria del documento

Indirizzo della persona destinataria del documento

Stato

Regione

Provincia

Città

Via/Piazza

CAP

Recapito di contatto della persona destinataria del documento

Nominativo della persona a cui sarà destinato il documento

Nome della persona a cui sarà destinato il documento

Cognome della persona a cui sarà destinato il documento

Identificativo dell'organizzazione che riceverà il documento

Nome dell'organizzazione

Recapiti di contatto dell'organizzazione

Indirizzo dell'organizzazione

Stato

Regione

Provincia

Via/Piazza

CAP

Anagrafica del firmatario

Anagrafica del partecipante

Orario di partecipazione

Identificativo partecipante

Funzione partecipante all'atto

Recapiti telefonici ed email del partecipante

Nominativo participant

Cognome

Nome

Organizzazione Participant

Identificativo della Struttura

Dati richiesta

Identificativo della richiesta (es.NRE)

Dati dell'encounter

Identificativo del ricovero (numero nosologico)/Identificativo dell'accesso ambulatoriale

Tipologia della provenienza dell'assistito

Data e orario in cui è avvenuto l'encounter

Identificativo del responsabile

Nome del responsabile

Identificativo del reparto, del pronto soccorso o dell'ambulatorio

Nome del reparto, del pronto soccorso o dell'ambulatorio

Identificativo del presidio

Nome del presidio

Recapiti di contatto della segreteria del presidio

Indirizzo del presidio

Identificativo dell'azienda sanitaria di cui il presidio fa parte

Body Referto di Specialistica Ambulatoriale

La sezione “Quesito diagnostico” è opzionale. Rappresenta la diagnosi già accertata o sospettata oppure il sintomo prevalente. Serve allo specialista per conoscere il motivo della richiesta dell’esame allo scopo di formulare delle risposte clinicamente precise al paziente o al medico che ha prescritto l’accertamento.

Codifica associata all'informazione

Descrizione quesito diagnostico

La sezione "Storia Clinica " è un opzionale Ha la finalità di dare un inquadramento generale dello stato di salute del paziente, della sua storia clinica e della motivazione che ha scaturito l’esigenza di sottoporre il paziente alla prestazione di Specialistica Ambulatoriale

Anamnesi Patologica e Fisiologica

Codice Anamnesi

Descrizione Anamnesi

Dettaglio Cronicità

Dettaglio Stato Patologia

Anamnesi Familiare

Codice Patologia

Descrizione Patologia

Familiarità

Età Insorgenza

Età Decesso

È opzionale, può raccogliere tutte le informazioni riguardanti le allergie comunicate dal paziente che il medico ritiene utili evidenziare ai fini della formulazione del referto

Codice Allergia

Descrizione Allergia

Codice e descrizione agente

Descrizione Reazioni

criticità dell'allergia

Stato dell'allergia

Note e commenti

È opzionale, riporta le informazioni rilevanti per quanto riguarda i farmaci assunti dal paziente

Codice del farmaco

Descrizione del farmaco

La sezione “Precedenti esami eseguiti” è opzionale. Elenca eventuali esami precedentemente eseguiti dal paziente che lo specialista ritiene utile richiamare

Codice dell'esame

Descrizione dell'esame

Data esame

Data Inizio

Data Fine

La sezione “Esame obiettivo” è opzionale. Rappresenta l'insieme di manovre diagnostiche effettuate dal medico per verificare la presenza o assenza, nel paziente, dei segni (o sintomi obiettivi) indicativi di una deviazione dalla condizione di normalità fisiologica.

Codice esame

Descrizione esame

La sezione “Prestazioni” è obbligatoria. Consente di descrivere le prestazioni effettivamente eseguite e le procedure operative di esame.

Codice Prestazione

Descrizione Prestazione

La sezione “Confronto con precedenti esami eseguiti” è opzionale. È dedicata a riportare un confronto tra quanto emerso nel corso di precedenti esami eseguiti e quanto rilevato nel corso della/e procedura/e oggetto del referto

Note e Commenti precedenti esami eseguiti

La sezione “Referto” è obbligatoria. Descrive quanto emerso nel corso della/e prestazione/i, riporta quindi al proprio interno una descrizione delle valutazioni del medico e dell’esito della prestazione.

Descrizione referto

La sezione “Diagnosi” è opzionale. Rappresenta la conferma o la confutazione del sospetto diagnostico;

Codice Diagnosi

Descrizione Diagnosi

La sezione “Conclusioni” è opzionale. Riporta la valutazione conclusiva redatta dal medico specialista e generalmente destinata al medico richiedente.

Descrizione conclusioni

La sezione “Suggerimenti per il medico prescrittore” è opzionale. Riporta al suo interno eventuali suggerimenti o comunicazioni per il medico richiedente;

Descrizione note medico

La sezione “Accertamenti consigliati/Controlli” è opzionali. Riporta le prestazioni che il medico specialista ritiene opportuno consigliare al paziente;

Descrizione accertamenti e controlli consigliati

La sezione “Terapia farmacologica consigliata” è opzionale. Riporta le terapie che il medico specialista ritiene opportuno consigliare al paziente a seguito della prestazione

Codice Farmaco

Descrizione Farmaco

Periodo terapia

Inizio Terapia

Fine terapia

Posologia

Codice periodo posologia

Descrizione periodo posologia

Via di Somministrazione

Codice

Descrizione

Sito di Somministrazione

Codice

Descrizione

Dose

Dose Minima

Dose massima

Frequenza di erogazione

Frequenza Minima

Frequenza Massima

Forma farmaceutica

Codice

Descrizione

Prescrittore

Data prescrizione

Nome prescrittore

Cognome Prescrittore

Grammatura

Quantità nella confezione

Numero di confezioni